99. Анатомо-хирургическое обоснование операций при внематочной беременности. Доступы к матке.

В гинекологии существуют два доступа для операций на органах малого таза: брюшностеночный и влагалищный.

•Влагалищный доступ выполняют по соответствующим показаниям, например при выпадении внутренних половых органов.

•Во всех случаях повторных лапаротомий, опухолевых поражений внутренних половых органов, спаечных процессах брюшной полости, а также при необходимости подвергнуть ревизии органы брюшной полости применяют брюшностеночный доступ. В гинекологической практике используются
три вида лапаротомий:

♦ нижнюю срединную;

Техника. Проводят послойный линейный разрез передней брюшной стенки от лобка к пупку.  

Рассечение апоневроза производят на всю длину кожной раны. Отступив на 0, 5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают её латерально. Широко обнажаются предбрюшинная
клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят вскрытие брюшной полости

♦ надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю;

Данный доступ имеет преимущества, так как не приводит к образованию послеоперационных грыж и обеспечивает хороший косметический эффект. Недостатком доступа считают отсутствие достаточного простора операционного поля.

Техника. Проводят поперечный послойный разрез передней брюшной стенки по надлобковой кожной складке, отступив от лонного сочленения на 3—4 см кверху. Края апоневроза тупым и частично острым путём отводят кверху и книзи широко обнажают прямые мышцы живота. После этого мышцы отделяют друг от друга в стороны и вскрывают брюшину. Ушивание раны передней брюшной стенки производят послойно.

♦ поперечный интерилеокальный разрез по Черни.

При этом виде лапаротомии обеспечивается достаточно широкий доступ к операционному полю, позволяющий в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Разрез даёт
хороший косметический эффект.

Техника. Вскрытие брюшной полости по методу Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся широкому доступу к органам малого таза, особенно к его глубоким отделам, независимо от толщины подкожно-жирового слоя. Проводят послойное рассечение кожи и подкожной клетчатки в поперечном направлении на 3—6 см выше лона. Захватив края апоневроза по средней линии, слегка отсепаровывают его кверху
и книзу и обнажают прямые мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц живота, приподнимают её и рассе-
кают в поперечном направлении. То же самое проделывают и с другой стороны. В ряде случаев при небольших размерах опухоли можно ограничиться рассечением мышцы только с одной стороны. При обнажении брюшины в латеральных отделах раны обнаруживают идущие параллельно прямым
мышцам живота нижние надчревные сосуды. Сосуды пережимают, рассекают между зажимами и лигируют. Вскрытие брюшины лучше
производить не по средней линии, а несколько сбоку от неё во избежание случайного ранения высокорасположенного мочевого пузыря. Дальнейшее расширение разреза брюшины производят в поперечном направлении под
визуальным контролем.

Ушивание раны передней брюшной стенки при данном доступе имеет некоторые особенности: брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, а рассечённые части мышц соединяют между собой отдельными П-образными
кеттутовыми швами. При движении иглы параллельно краям разреза рекомендуется на протяжении 0, 5—1 см прошивать апоневроз, что
предохраняет мышцу от прорезывания при затягивании шва (рис. 14-28, в). В этих же целях затягивание швов с обеих сторон производят
одновременно хирургом и ассистентом после проведения лигатур. Зашивание апоневроза, подкожной клетчатки и кожи производят обычным способом.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ БЕЗ УДАЛЕНИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Цель подобных операций — сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у боль­ных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детород­ной функции.

Предложено несколько видов органосохра­няющих операций при трубной беременности. А. Э. Мандельштам (1939) и другие авторы пред­ложили операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стен­ку трубы восстанавливают кетгутовыми шва­ми.

Другой вариант операции предполагает ис­сечение поражённой части трубы вместе с плод­ным яйцом и затем сшивание её конец в ко­нец или вшивание в угол матки. .

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С УДАЛЕНИЕМ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Чаще всего сальпингэктомию (salpingectomia) производят по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процес­сом.

Техника. вскрывают брюш­ную стенку, используя один из описанных выше способов лапаротомии. В рану выводят изменён­ную маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, после­довательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажи­мы должны ложиться параллельно участкам ма­точной трубы.
После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произ­ведена путём прикрытия культей круглой ма­точной связкой. При доста­точной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести пери-тонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается сме­щений матки, почти неизбежных при перито­низации круглой маточной связкой.

В отношении второй маточной трубы при операции по поводу трубной беременности нет единого мнения. Некоторые авторы предлага­ют удалять обе трубы одновременно. Однако существует мнение, что вторую маточную тру­бу можно оставить даже при наличии в ней нерезко выраженного воспалительного процес­са. При наличии грубых воспали­тельных изменений, в частности при нодозном сальпингите, когда нет оснований наде­яться на восстановление нормальной функции, другая труба также подлежит удалению.

После удаления маточной трубы или придат­ков с поражённой стороны нужно дренировать полость абсцесса путём выведения резиново-марлевого тампона через дополнительное отвер­стие в брюшной стенке.

Ведение послеоперационного периода при внематочной беременности имеет некоторые особенности. После окончания операции боль­ную обкладывают грелками, а на живот кладут на 2—3 ч мешочки с песком для лучшего гемо­стаза в передней брюшной стенке.