 |
Оценка развития зубов. «Зубной возраст»
|
|
|
|
Прикус
Пр и кус (occlusio) — соотношение зубных рядов при наиболее плотном смыкании зубов. Смыкание зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. Откусывание и прожевывание пищи сопровождаются различными видами окклюзий. Откусывание осуществляется при передней (сагиттальной) окклюзии, когда смыкаются передние зубы, а боковые разобщаются (между ними появляется просвет). При жевательных движениях возникают боковые (трансверзальные) правая и левая окклюзии. Исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти являются центральная (вертикальная) окклюзия, при которой линия, проходящая между центральными резцами обоих зубных рядов, совпадает со срединной линией лица.
Вид П. определяется характером смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии, что зависит от формы и размеров зубов, их количества и места в зубных рядах, а также от размеров челюстных костей и их положения. В норме понятия «прикус» и «центральная окклюзия» почти идентичны, т. е. прикусом считают соотношение зубных рядов в состоянии центральной окклюзии.
Нормальный, или физиологический, П. характеризуется определенными признаками. Все зубы верхней и нижней челюстей (за исключением третьего верхнего моляра и первого нижнего резца) контактируют между собой таким образом, что каждый зуб смыкается с двумя антагонистами. Каждый зуб верхней челюсти контактирует с одноименным и позадистоящим зубом нижней челюсти, каждый зуб нижней челюсти — с одноименным впереди стоящим зубом верхней челюсти; срединная линия лица проходит между центральными резцами верхней и нижней челюстей и находится с ними в одной сагиттальной плоскости. В зубных рядах промежутки между зубами отсутствуют. Зубные дуги имеют определению форму (верхняя — полуэллипса, нижняя — параболы). Наружная часть верхней зубной дуги больше внутренней части за счет наклона зубов в сторону преддверия рта. наружная часть нижней зубной дуги меньше внутренней части за счет наклона зубов в сторону полости рта. При смыкании зубных рядов формируется окклюзионная кривая. Суставная головка нижней челюсти находится в середине суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава.
|
|
|
Различают несколько вариантов нормального П. (ортогнатический, прогенический, прямой, бипрогнатический). Они характеризуются смыканием зубных рядов на всем протяжении и отличаются друг от друга лишь особенностями смыкания функционально ориентированных групп зубов, в частности передних. Эталонным принято считать ортогнатический прикус (рис. 5, а), при котором верхний зубной ряд на всем протяжении перекрывает нижний, а во фронтальном участке верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3 коронковой части зуба; между резцами верхней и нижней челюстей имеется режуще-бугорковый контакт. Прогенический прикус (рис. 5, б) отличается умеренным выстоянием нижнего зубного ряда. Прямой прикус (рис. 5, в) характеризуется тем, что верхние резцы не перекрывают нижние, а смыкаются режущими краями. При бипрогнатическом прикусе (рис. 5, г) верхние и нижние резцы наклонены в сторону преддверия рта, но между ними сохранен режуще-бугорковый контакт. Для всех вариантов нормального прикуса обязательным условием является нормальное функционирование зубочелюстной системы.
Патологический П. формируется при аномалиях зубов и челюстей врожденного или приобретенного характера (пародонтоз, пародонтит и др. ). Основным отличием патологического прикуса от нормального является нарушение смыкания зубных рядов в различных направлениях вплоть до полного отсутствия на отдельных участках, что приводит к изменению функции зубочелюстной системы.
|
|
|
Существует множество классификаций аномалий П., однако общепринятой является международная классификация, предложенная в 1899 г. Энглом (Е. Н. Angle). В ее основе лежит соотношение первых моляров, что, по мнению Энгла, служит ключом окклюзии. В соответствии с классификацией к первому классу (рис. 6, а) относятся все аномалии, при которых первые моляры находятся в правильном соотношении (мезиально-шеечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти), а все аномалии П. обусловлены изменениями зубов или челюстей спереди от первых моляров, например при скученности резцов, их протрузии (наклоне в сторону преддверия рта) или ретрузии (наклоне в сторону полости рта).
Во второй класс включены аномалии, при которых нарушено смыкание первых моляров и фронтальной группы зубов. Межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти, т. е. нарушено смыкание зубов в сагиттальной плоскости (переднезаднем направлении). Подобные нарушения (так называемый дистальный прикус) могут быть обусловлены чрезмерным ростом верхней челюсти (прогнатией) или (реже) недоразвитием нижней челюсти (микрогенией). В зависимости от положения и смыкания фронтальной группы зубов во втором классе выделяют два подкласса: первый характеризуется протрузией резцов (рис. 6, б), второй — их ретрузией (рис. 6, в).
Третий класс (рис. 6, г) включает аномалии П., при которых межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щечного бугра одноименного моляра верхней челюсти (мезиальный П., прогения, прогенический П., антериальный П. ).
Кроме аномалий П. в сагиттальной плоскости существуют аномалии П. в вертикальной и трансверзальной плоскостях. К основным вертикальным аномалиям (определяются по отношению к горизонтальной плоскости) относится открытый и глубокий П. Открытый П. (рис. 7, а) — наличие щели между зубными рядами при их смыкании, чаще в области передних зубов, реже в области боковых. Иногда смыкаются только последние моляры, что приводит к выраженным нарушениям жевательной функции и особенно речи. При глубоком П. (рис. 7, б) передние зубы одной из челюстей в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов, а соскальзывают к их десневому краю, что приводит к постоянному травмированию десен и неба; нижняя часть лица укорочена за счет уменьшения или дистального положения подбородка.
|
|
|
К трансверзальным аномалиям, определяемым по отношению к сагиттальной плоскости, относится перекрестный П. (рис. 7, в), при котором верхний зубной ряд в области боковых участков в значительной степени перекрывает нижний зубной ряд (латерогнатический П. ) или нижний перекрывает верхний (латерогенический П. ).
Кроме перечисленных выше видов патологического П. выделяют так называемый снижающийся прикус, который формируется вследствие стирания зубов или их утраты. При этом нижняя треть лица укорочена, расстояние между зубами увеличено (до 8—10 мм при норме 2—3 мм), углы рта опущены, носогубные складки резко выражены. При потере боковых зубов в детском или юношеском возрасте возможно дистальное смещение нижней челюсти. Снижающийся П., как правило, приводит к изменению соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава, в результате чего могут возникать боли в области сустава, затруднения и асимметрия движений нижней челюсти, щелканье или треск в суставе при его движениях, головные боли, шум в ушах.
Патологический П., возникший при уже сформировавшемся нормальном П. в результате заболеваний или утраты зубов, как правило, сопровождается деформацией зубных рядов, смещением отдельных зубов или их групп, иногда вместе с альвеолярным отростком.
Аномалии П. определяются при осмотре полости рта. Причину формирования аномалии устанавливают после изучения формы и размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей с помощью гипсовых моделей челюстей. Размеры челюстных костей и их положение в черепе определяют с помощью телерентгенографии, размеры и формы височно-нижнечелюстных суставов — с помощью томографии. Большое значение имеют функциональные методы исследования мышц челюстно-лицевой области (электромиография, миотонометрия), пародонта (гнатодинамометрия, периотестометрия), височно-нижнечелюстных суставов (аксиография, фонография).
|
|
|
Для исправления аномалий П. применяют ортодонтические методы лечения, направленные на изменение формы и нормализацию размеров зубных рядов, их соотношения и окклюзии. При резко выраженных аномалиях П. наряду с ортодонтическими методами применяют и оперативное лечение. При стирании или потере зубов показано протезирование. Лечебные мероприятия при аномалиях прикуса целесообразно начинать как можно раньше с момента их выявления.
Большое значение для формирования правильного П. у детей и сохранения его у взрослых имеют профилактические мероприятия, к которым относится выявление детей из групп риска (дети с врожденной патологией или неблагоприятной наследственностью, нарушением носового дыхания и др. ), полноценное питание и правильный режим матери в период беременности, введение своевременного при корма, предупреждение рахита и других заболеваний у ребенка, устранение вредных привычек (сосание пальца, языка, щек). Особое место занимают своевременное лечение зубов и восстановление целостности зубных рядов путем их протезирования. В связи с тем что наиболее часто зубочелюстные аномалии возни кают в период смены зубов, дети от 6 до 13 лет нуждаются в особенно тщательном наблюдении.
Рис. 5а). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): ортогнатический прикус.
Рис. 5б). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): прогенический прикус.
Рис. 5в). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): прямой прикус.
Рис. 5г). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): бипрогнатический прикус.
Рис. 6. Схематическое изображение челюстей при сагиттальных аномалиях прикуса, по классификации Энгла: а — аномалии первого класса; б — аномалии второго класса, первого подкласса; в — аномалии второго класса, второго подкласса; г — аномалии третьего класса; вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров.
Рис. 7а). Схематическое изображение челюстей при открытом прикусе.
|
Рис. 7б). Схематическое изображение челюстей при глубоком прикусе.
|
|
|
Рис. 7в). Схематическое изображение челюстей при перекрестном прикусе.
Оценка развития зубов. «Зубной возраст»
Как уже упоминалось выше закладка зубов начинается к концу второго а их кальцификация – с 5-7 мес внутриутробной жизни ( в основном молочных). Незадолго до родов кальцификация начинается в зачатках постоянных зубов которые будут в дальнейшем прорезываться первыми. Окончательно этот процесс завершается к 18-25 годам.
Поскольку сроки и последовательность формирования молочного и постоянного прикуса у детей достаточно определенны (таблица 2, 3), их широко используют в определении « зубного возраста», который устанавливают путем подсчета числа прорезавшихся зубов и совпадения его со стандартными возрастными нормами.
Молочные зубы прорезываются с 6 мес до 2-2, 5 лет и на этом отрезке постнатального онтогенеза могут служить в качестве показателя физиологической зрелости.
Таблица 2
Время прорезывания и выпадения молочных зубов
(Losch P. K., цит. по: BermanR. E., 1991)
Таблица 3
Время прорезывания постоянных зубов
(Losch P. K., цит. по: BermanR. E., 1991)
В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от начала его формирования до 3-3, 5 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический в следствии недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Второй период ( от 3, 5 до 6 лет) характеризуется появлением физиологических промежутков между зубами ( диастемы или тремы ), значительной стертостью зубов и переходом прикуса из ортогнатического в прямой.
Смена молочных зубов на постоянные (период сменного прикуса ) характеризует биологический возраст в интервале от 6 до 13 лет. В этот период выявлена корреляция зубного возраста с развитием скелета и уровнем полового созревания.
Половые различия в зубной зрелости отражают общий морфологический статус организма. У девочек раньше отмечают смену молочного прикуса на постоянный, что идет параллельно с более ранним ускорением роста и половым созреванием ( Tonner D., 1962).
Как уже упоминалось первым из постоянных зубов прорезываются моляры, которые стабилизируют зубную дугу и играют большую роль в окончательном формировании челюсти и правильного прикуса. Кариес или другие дефекты этих зубов заслуживают особого внимания; их не следует удалять без крайней надобности.
Затем последовательность прорезывания постоянных зубов примерно такая же, как и при прорезывании молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 12 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры(зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-22 года; в зависимости от индивидуального развития третьи моляры могут не прорезываться вообще или прорезываться более длительный период.
Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве молочных зубов у ребенка 6-24 мес жизни можно использовать формулу:
n-4, где n – число жизни.
Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве постоянных зубов у детей старше 5 лет жизни используют формулу:
4´ n-20, где n- возраст ребенка в годах.
Запоздалое прорезывание зубов характерно для гопотиреоза (задерживается прорезывание как молочных, так и постоянных зубов); нарушение фосфорно-кальциевого обмена; тяжелых нарушений питания (недоедания, нарушение переваривания и всасывания); хронических инфекций. Нередко это проявляется и как конституциональная семейная особенность.
Рис. 8. Последовательность прорезывания молочных зубов у грудного ребенка (схематическое изображение): а — нижние центральные резцы (появляются примерно в 6-7 мес. ), б — верхние центральные резцы (появляются в 7-8 мес. ), в — верхние боковые резцы (появляются в 8-10 мес. ), г — нижние боковые резцы (появляются в 10-12 мес. ).
|
|
|
