Антитромботическая терапия

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Основные направления индивидуализированной вторичной профилактики:

1. Антигипертензивная терапия.

2. Антитромботическая терапия (антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты).

3. Хирургические и эндоваскулярные вмешательства при стенозирующих поражениях магистральных артерий головного мозга.

4. Гиполипидемическая терапия.

5. Коррекция других факторов риска.

Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.

Шкала оценки риска повторного инсульта Essen Stroke Risk Score (ESRS)
Факторы риска	Баллы
Возраст <65 лет
Возраст 65-75 лет
Возраст > 75 лет
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Инфаркт миокарда
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия) За исключением ИМ и фибрилляции предсердий
Заболевания периферических артерий
Курение
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к оцениваемому событию
Сумма баллов

 

Низкий риск, < 4% /год Высокий риск, ≥ 4 % /год

Антигипертензивная терапия

Начинать снижать АД до целевых уровней с 5 – 7 дня от начала инсульта!

Расчёт целевых значений АД:

• У большинства пациентов < 140/90 mmHg.

• При сопутствующем Сахарном диабете и Заболеваниях почек

< 130/80 mmHg.

При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!

• При Односторонних стенозах рекомендуемый уровень –

130-150/70-80 mmHg.

· При Двусторонних стенозах рекомендуемый уровень –

150-180/70-80 mmHg.

Препараты выбора – ИАПФ, блокаторы АТ-рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также и у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы β-адреноблокаторов.

 

Гиполипидемическая терапия

Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или Атеросклерозе периферических артерий или сахарный диабет. Выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.

· Если есть сопутствующие ИБС или Атеросклероз периферических артерий

Целевой уровень холестерина ЛПНП < 2,6 ммоль/л.

· Если имеются Множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта)

Целевой уровень холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л.

Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3месяца контролировать липидограмму, ФПП и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и ФПП более чем в 5 раз.

При геморрагическом инсульте применять осторожно.

Отмена принимаемых ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности.

 

Антитромботическая терапия

Агренокс (25 мг аспирина + 200 мг дипиридамола медленного высвобождения) в капсулах 2 раза в сутки

Клопидогрель 75 мг/сутки (Плавикс, Эгитромб).

препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта

• При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей, сахарном диабете, после КЭАЭ, АКШ, баллонной ангиопластики и стентирования.

При кардиогенном инсульте, когда невозможно назначить Варфарин.

В первое время препарат может вызывать головную боль, поэтому рекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю – утром аспиринсодержащий монопрепарат (тромбоАСС и др.) + вечером агренокс 1 кап., со второй недели только агренокс по 1 кап. 2 раза в день.

Аспирин – 50-100 мг (тромбоАСС, КардиАСК, аспирин-кардио, кардиомагнил и др.).

Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг.

(Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесённом инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечений в 2 раза) она применяется только при сопутствующих ОКС (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании.

Продолжительность приёма – минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

Дипиридамол (Курантил) – препарат выбора у пожилых при непереносимости аспирина 75 – 225 мг/сутки.

Антиагрегантная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов!

При геморрагическом инсульте антитромботическая терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда они назначены в связи с другой серьёзной патологией.

Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий.

 

Антикоагулянтная терапия

Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно, а при кардиоэмболическом инсульте на фоне ОИМ – минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг до уровня МНО = 2 – 3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50 – 60%).

Применение Варфарина не рекомендуется при:

• частых падениях,

• низкой приверженности к терапии,

• неконтролируемой эпилепсии,

• ЖК кровотечениях.

Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения Варфарина рекомендуется назначение Агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.

При ТИА и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении >1/3 бассейна СМА, следует начинать через 2-3 недели.

Антикоагулянтная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов!

Хирургическое лечение

Решение вопроса о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу (см. хирургическое лечение ишемического инсульта).

Каротидная эндартерэктомия – при

• симптомных стенозах СА > 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений<6%,

• при симптомных стенозах СА 50 – 69% (более эффективна у мужчин, перенёсших полушарный инсульт), где риск периоперационных осложнений <3%,

• стеноз СА < 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологенной поверхностью.

До, во время и после КЭАЭ – антиагреганты обязательны!

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: