 |
Классификация. По происхождению. По срокам наступления. Диагностика. I. Жалобы. III. Лабораторная и инструментальная диагностика
|
|
|
|
Классификация
По происхождению
1. самопроизвольная (естественная) менопауза;
2. индуцированная (ятрогенная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии, гистерэктомический синдром.
По срокам наступления
· преждевременная менопауза (до 40 лет);
· ранняя (40–44 года);
· своевременная (45–55 лет);
· поздняя (старше 55 лет)
Диагностика
I. Жалобы
1. Нейровегетативные расстройства (за счет изменений в гипоталамусе):
ü Приливы жара
ü Повышенная потливость
ü Лабильность АД
ü Приступы сердцебиения, тахикардии, экстрасистолия
ü Головокружение
«Горячие» приливы: патогенез: снижен приток эстрогенов к терморегуляторной зоне → вазодилатация
§ Температура тела резко повышается на 5С0 (! ) за несколько минут
§ Продолжительность «прилива» - 30 сек. - 3 мин.
§ Частота до 30 раз в день
§ Сопровождаются обильным потоотделением
§ Часто симпатоадреналовые кризы, колебания АД
§ Может нарушаться сон
2. Психоэмоциональные расстройства (изменения в лимбической системе):
ü Бессонница и другие нарушения сна
ü Нестабильность настроения
ü Депрессия
ü Раздражительность
ü Утомляемость
ü Снижение памяти и концентрации внимания
3. Урогенитальные расстройства (генитоуретральный синдром) – обычно в раннюю постменопаузу. Патогенез: рецепторы к эстрогенам есть во всех органах, в т. ч. в МВС. Снижается их стимуляция при гипоэстрогении.
a) Симптомы вагинальной атрофии
ü Ухудшается кровоснабжение слизистых
ü Сухость влагалища, зуд, жжение, его чувствительность к повреждениям и инфекции
|
|
|
ü Диспареуния – болезненный половой акт
ü Контактные кровянистые выделения
ü Опущение стенок влагалища
b) Нарушения мочеиспускания:
ü Поллакиурия
ü Никтурия
ü Ургентные позывы
ü Ургентное, стрессовое недержание мочи
4. Ухудшение состояния кожи и волос - сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос
Поздние нарушения:
5. Метаболические нарушения
ü Центральное, абдоминальное ожирение
ü Инсулинорезистентность, риск СД II
6. Изменения в ССС: дисфункция эндотелия, ↑ общего холестерина, ТАГ, ЛПНП, ↓ ЛПВП.
7. Скелетно-мышечные нарушения:
ü Остеопороз, остеопения - ускорение потери костной ткани → ↑ риск переломов
ü 
Саркопения – уменьшение мышечной массы
Частота и выраженность жалоб максимальна в периоды пременопаузы и ранней постменопаузы
Атипичные формы климактерического синдрома:
1. Климактерическая кардиомиопатия
2. Панические атаки
II. Для оценки степени выраженности климактерического синдрома используется менопаузальный индекс Куппермана (оценивается выраженность основных симптомов в баллах → баллы суммируются → легкая/средняя/тяжелая степень)
ИЛИ по количеству приливов в сутки:
| Степень тяжести | Частота, раз/сут | Общее состояние |
| легкая | ˂ 10 | Не нарушено |
| средняя | 10-20 | Небольшие нарушения |
| тяжелая | > 20 | Значительные нарушения |
III. Лабораторная и инструментальная диагностика
1. ФСГ (↑ ), ЛГ(↑ /↓ ), эстрадиол (↓ )
2. АМГ (↓ ) - антимюллеров гормон – маркер «старения» яичников
3. ТТГ (для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы)
4. Пролактин (для дифференциальной диагностики нарушений м. ц. )
5. УЗИ матки и придатков (для определения признаков «старения» яичников, уменьшения их объема и измерения числа антральных фолликулов)
6. Денситометрия, уровень витамина Д (при наличии переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза)
|
|
|
Лечение
I. Немедикаментозная терапия – в первую очередь! Изменение образажизни!
ü стабилизация режима сна-бодрствования
ü ежедневные физические упражнения
ü отказ от вредных привычек;
ü коррекция рациона;
ü психотерапия
ü методы релаксации (йога, массаж)
II. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)
При повышенном уровне ФСГ и наличии климактерических симптомов у женщины в период перименопаузы следует рассмотреть вопрос о назначении заместительной гормональной терапии по циклической схеме (доказанная эффективность, устраняет ВСЕ симптомы климакса, профилактика остеопороза! + по статистике ↓ частоты колоректального рака)
Классические показания к МГТ:
1. Средняя и тяжелая степень тяжести
2. Профилактика и лечение остеопороза
3. Преждевременная менопауза
4. Овариоэктомия в любом возрасте (риск постовариоэктомического синдрома)
5. Сексуальные расстройства
Современные принципы МГТ:
· Используются только натуральные эстрогены (17b-эстрадиол)
· Используются минимальные эффективные дозы гормонов, доза снижается с возрастом
· Монотерапия эстрогенами - после ампутации/экстирпации матки
· Комбинированная терапия (эстрогены в сочетании с прогестагенами) -уженщин с интактной маткой! (при монотерапии – риск гиперплазии эндометрия! )
· Препарат подбирается индивидуально
· Перед терапией проводится специальное обследование, во время терапии – ежегодный контроль (состояние молочных желез, УЗИ ОМТ, мазок на онкоцитологию)
· Длительность лечения - в среднем 5 лет с переоценкой симптомов и временным прекращением каждые два года. В случае возобновления симптомов продолжение терапии с попыткой снижения дозы
· По истечении 5 лет жесткая оценка пользы/риска и обсуждение с пациенткой необходимости продолжения или прекращения лечения
· Способы введения:
ü Пероральный – дюфастон, фемостон в циклическом режиме
ü Трансдермальный – климара (пластырь), ливиал, дивигель, эстрожель (гели, последние два можно в сочении с гестагенами – защита эндометрия),
ü Интравагинальный
ü Внутриматочный – Мирена
|
|
|
ü Внутримышечный
МГТ не назначается:
· Женщинам старше 65 лет
· Исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и др. при отсутствии климактерических расстройств
Абсолютные противопоказания к МГТ:
1. Рак молочной железы
2. Эстроген-зависимые злокачественные опухоли (например, рак эндометрия)
3. Венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА)
4. Артериальная тромбоэмболическая болезнь (стенокардия, ИМ)
5. Нелеченная АГ
6. Заболевания печени в стадии обострения
7. Кровотечения из половых путей неясной этиологии
8. Гиперплазия эндометрия нелеченная
9. Кожная порфирия Относительные противопоказания:
1. Миома матки (можно при небольших узлах)
2. Эндометриоз (т. к. в основе – гиперэстрогения)
3. Семейная гипертриглицеридемия
4. ЖКБ
5. Эпилепсия
6. Наличие факторов риска рака молочной железы
Перед назначением МГТ – оценка состояния здоровья (для выявления противопоказаний к МГТ)
1. Анамнез:
Наследственный анамнез, наличие в анамнезе гистер-, овариэктомии, рака половых органов, тромбозов, остеопороза, заболеваний ССС, ЖКТ, вредных привычек, патологии беременности и. т. д.
2. ИМТ, АД, ОАК, полное гинекологическое обследование, РАР-тест на онкоцитологию,
3. УЗИ ОМТ с оценкой толщины эндометрия (МГТ допустима при толщине ˂ 4 мм)
4. Маммография, УЗИ молочных желез
5. Оценка функции щитовидной железы
6. Денситометрия, колоноскопия по показаниям
7. УЗИ ОБП (оценка состояния печени)
8. Липидограмма,
9. Скрининг СД
10. Анализ крови на тромбофилические мутации
«Окно терапевтических возможностей» - это период менопаузального перехода
+ ранняя постменопауза. Начало гормонотерапии менопаузальных расстройств в этот период способствует снижению до 50% риска развития в дальнейшем ИБС, постменопаузального остеопороза и старческой деменции!
III. Альтернативные методы медикаментозной терапии Показания:
1. Абсолютные противопоказания к МГТ
2. Легкая и средняя степень тяжести
3. Сочетание относительных противопоказаний
|
|
|
4. Период обследования
5. Предоперационный период
6. Невозможность динамического наблюдения гинекологом
7. ЗНО в анамнезе
ü Тканеселективные регуляторы эстрогеновой активности - тиболон
ü Эстрогены для местного применения (при урогенитальных нарушениях) - овестин
ü Фитоэстрогены и растительные препараты (не имеют доказанной эффективности! ) Фитоэстрогены - естественные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - ралоксифен
ü Аминокислоты β -аланин – Клималанин – если беспокоят только приливы!
ü Транквилизаторы – тофизопам, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – габапентин – по показаниям
IV. Лечение остеопороза: бисфосфонаты (препараты алендроновой, золендроновой кислоты), препараты кальция и витамина Д
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром Штейна-Левенталя) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются гиперандрогения и хроническая ановуляция. Сегодня рассматривается как неспецифическая полиэтиологическая полигландулярная полисимптомная патология.
|
|
|
