 |
Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение
|
|
|
|
Классификация
Формы:
· в зависимости от состояния вагинального микробиоценоза:
Ø бессимптомное кандидоносительство (отсутствуют клинические проявления заболевания, титр дрожжеподобных грибов менее 104 КОЕ/мл, в составе биоценоза абсолютно доминируют лактобациллы);
Ø истинный кандидоз (грибы обнаруживаются в высоком титре — более 104 КОЕ/мл и выступают в роли моновозбудителя, обусловливая развитие выраженной клинической картины; лактобациллы обнаруживаются в количестве не менее 106 КОЕ/мл);
Ø сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза (дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях при большом количестве — более 109 КОЕ/мл — облигатно-анаэробных бактерий и резком снижении содержания лактобацилл или их отсутствии).
· по клиническому течению
Ø острая (продолжительность заболевания не более 2 мес)
Ø хроническая (рецидивирующая).
Клиника
При острой форме или обострении хронического кандидоза возникают жалобы на
зуд и жжение в области вульвы и влагалища, патологические бели
«творожистого характера».
Зуд бывает постоянным или беспокоящим вечером и ночью, что делает вклад в развитие бессонницы и невротизацию пациенток. Зуд усиливается во время ходьбы и во время менструации, может вызвать нарушение мочеиспускания (жжение, боли). Нестерпимый зуд приводит к расчесам и повреждению целости тканей, присоединению вторичной инфекции. Зуду вульвы и промежности способствует аллергизация при кандидоносительстве.
Бели творожистые, бело-серого цвета, могут быть обильными, жидкими с крошковатыми белыми включениями. Запах выделений при кандидозе кисловатый, неприятный. Обильные бели могут вызывать мацерацию кожи и слизистой оболочки половых органов, способствовать возникновению длительно незаживающих трещин в области половых губ, задней спайки и ануса.
|
|
|
При осмотре вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки обнаруживают признаки воспаления (отечность, гиперемию) и характерный серовато-белый налет на пораженных участках слизистой оболочки.
Налеты могут быть точечными или обширными, имеют неправильные очертания, в острой стадии заболевания снимаются с трудом, затем — легко. На месте удаления налета обнаруживается сильно гиперемированная слизистая оболочка со склонностью к кровоточивости. Налет состоит из слущившихся клеток эпителия, лейкоцитов и псевдомицелиев грибковой инфекции.
Хронический кандидоз обычно не имеет столь яркой симптоматики: женщин беспокоят непостоянный маловыраженный зуд или выделения из влагалища. Течение заболевания может продолжаться месяцы и даже годы. Обострения чаще всего совпадают с менструациями или могут возникать после острых респираторных инфекционных заболеваний, при обострении хронических интеркуррентных заболеваний, в ответ на изменение состава пищи, при переезде в другую климатическую зону или при резкой смене погодных условий (похолодание, дожди) и т. д.
Диагностика
Типичные жалобы и клиническая картина,
Но! точный диагноз возможен лишь при проведении микробиологических исследований. Самый распространенный из методов диагностики – микроскопическое исследование налетов или материала, взятого ложечкой Фолькмана из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры.
Целесообразно учитывать наличие в мазках лишь вегетирующих форм дрожжевых грибов и обильный рост культуры клеток.
Культуральный метод с посевом на специфическую питательную среду не только надежен, но и помогает дополнительно определить чувствительность грибов к антимикотическим лекарственным средствам.
|
|
|
Гистология при необходимости (при отсутствии точных результатов микроскопического, культурального и других методов)
По причине сапрофитных свойств грибковой инфекции качественная ПЦР- диагностика, несмотря на высокую точность, как правило, не имеет основания для уточнения диагноза кандидомикоза.
Серологический метод — реакция связывания комплемента, но если положительная реакция свидетельствует о наличии кандидоза, то отрицательная на отсутствие кандидозного процесса не указывает.
Лечение
Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральная идентификация Candida spp. при отсутствии симптомов
воспаления не является показанием для лечения, поскольку 10–20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp.
В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования – препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы.
Схемы:
· натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или
· клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней
или
· клотримазол, крем 1% 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней
или
· итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней
или
· миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней
или
· бутоконазол, 2% крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном однократно
или
· флуконазол 150 мг перорально однократно или
· итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней.
При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа.
|
|
|
Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.
При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа.
При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6-12 дней.
После достижения клинического и микробиологического эффекта рекомендуется второй этап терапии – поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов:
· натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю или
· клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю или
· флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю
При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.
Лечение беременных – местнодействующие антимикотические средства:
· натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности)
или
· клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности)
или
· клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности).
Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.
|
|
|
