2.  Преждевременная отслойка плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода.

Эпидемиология: ПОНРП – это тяжелая акушерская патология наблюдающаяся в 0, 18% случаев может произойти во время беременности или родов и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. У многорожавших эта патология возникает в 2 раза чаще, чем у первородящих.

Патогенез: разрыв сосудов межворсинчатого пространства кровотечение из них приводит к образованию ретроплацентарной гематомы. При обширной площади отслойки плаценты (1/3 и более) развивается ДВС синдром, «матка Кувелера».

Классификация: ПОНРП – частичная и полная, частичная – прогрессирующая и непрогрессирующая.

Клиника: основные симптомы – признаки внутреннего кровотечения (геморрагический шок), повышение тонуса матки, изменение ее консистенции и конфигурации, боли в области матки, гипоксия и гибель плода.

Диагностика: на основании анамнеза, типичной клинической картины (боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего кровотечения, нарушений сердцебиения плода). УЗИ определяет площадь отслойки, величину гематомы, прогрессирование отслойки.

Алгоритм действий: срочная госпитализация, вызов врача.

Лечение: выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Остановить ПОНРП можно только при быстром и бережном опорожнении матки. Родоразрешение необходимо проводить на фоне противошоковой, противоанемической терапии и профилактики развития ДВС.

Осложнения: ДВС синдром, «матка Кувелера», гипотония матки, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутриутробная смерть плода.

Если связь между маткой и плацентой нарушен у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение, обычно не обильное.

При ПОНРП всегда возникает ДВС синдром, т. к. в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вену матки в организм матери поступает кровь лишенная фибриногена (коагулопатия потребления).

При ПОНРП в родах матка не расслабляется между схватками, изменяется сердцебиение плода, который страдает от гипоксии и может погибнуть, выражены симптомы геморрагического шока.

Основными клиническими признаками являются: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

При отслойке более 1/3 плаценты происходит гибель плода и сердцебиение плода не прослушивают.

Остановить прогрессирование отслойки и кровотечения возможно только при быстром и бережном опорожнении матки.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) в любом сроке беременности, в первом и начале второго периода родов производят кесарево сечение, не зависимо от состояния плода (живой плод, внутриутробная гибель плода), после чего решают вопрос о сохранении матки. Операцию проводят на фоне противошоковой, противоанемической терапии, профилактики развития ДВС.

3.     Продемонстрировать осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал.

Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал – в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования.

Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются не жившие половой жизнью (virgo), за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением. Тогда применяется детское гинекологическое зеркало.

Зеркала бывают:

•     Детские

•     Цилиндрические

•     Створчатые – зеркало Куско

•     Ложкообразные – зеркало Симса

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов.

Техника введения зеркал:

Указательным и большим пальцем левой руки разводят половые губы. Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Затем зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрыв створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра.

Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем поворачивают поперёк, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало – подъёмник, который приподнимает переднюю стенку влагалища.

При осмотре шейки определяют её форму (коническая шейка матки с точечным зевом бывает у нерожавших, цилиндрическая форма с отверстием в виде щели – у рожавших), положение, величину, окраску слизистых оболочек, наличие патологических процессов (эрозия на шейке матки, гнойные выделения свидетельствуют о воспалительном процессе или раке).

Затем, постепенно извлекая зеркало в обратном порядке: сначала в поперечном, затем в прямом размере, осматривают стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, киста Гарнерова хода, язвы).