60.Родовой травматизм матери.Причины,профилактика.

60. Родовой травматизм матери. Причины, профилактика.

Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. При определенных отягощающих роды обстоятельствах возникают тяжелейшие травматические повреждения — разрывы матки.

РАЗРЫВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оперативном родоразрешении). Этиология: инфантилизм, кольпиты, быстрые и стремительне роды, крупный плод; сочетаются с разрывами промежности. Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.

Клиническая картина. Кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: разные участки слизистой оболочки имеют разное кровоснабжение. Самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора. Травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечением и значительным — в области параметральной клетчатки.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде.

Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.

Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зависимости от масштаба повреждения.

Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. В большинстве случаев является результатом неумелого оказания акушерского пособия.
Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. Этиология: быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др. Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания. Может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности способствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не могут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих.
Диагностика. Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагностики разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Профилактика. С целью профилактики разрывов промежности проводится рассечение промежности — перинеотомия или эпизиотомия.
ГЕМАТОМЫ

Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища приводит к образованию гематом. Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнаружения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распространиться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочечной области, располагаясь забрюшинно. Гематома может опускаться под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.

Этиология. Повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и вен наружных половых органов, влагалища, соматическая патология рожениц (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, анемии беременных, авитаминозы), нарушения гемостаза. Опасность развития гематом возрастает, если у этих женщин II период осложняется вторичной слабостью родовой деятельности, если имеется узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание. Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода могут травмировать сосудистую стенку у рожениц, предрасположенных к ломкости сосудов. Нарушение техники зашивания разрывов и разрезов промежности также может привести к образованию гематомы.

Клиническая картина. Симптомы обусловлены размерами гематомы. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. Большие гематомы могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы, проявляются болями в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Боли обычно появляются в раннем послеродовом периоде. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400—500 мл крови и приводить к анемизации родильниц.

Через 3—5 дней после родов гематома может нагнаиваться, что сопровождается повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния.

Диагностика. На основании жалоб родильницы. При осмотре наружных половых органов и влагалища диагноз устанавливают без особого труда. Гематома выглядит как опухолевидное образование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластической консистенции. Пальпация образования резко болезненна.

Лечение. Небольшие гематомы лечатся консервативно: покой, холод к промежности, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, этамзилат, витамин С, рутин).

Небольшие, но продолжающие увеличиваться, или большие гематомы вскрывают, отыскивают и лигируют кровоточащие сосуды, накладывают редкие швы и оставляют дренаж. Нагноившуюся гематому также вскрывают и в дальнейшем ведут как гнойную рану.

В некоторых случаях с целью остановки паренхиматозного кровотечения при редко встречающихся тяжелых повреждениях слизистой оболочки влагалища, стенок таза и связанных с ними кровотечений приходится прибегать к перевязке внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.

Профилактика. Необходимы бережное ведение родов и проведение акушерских операций, а также своевременное исследование коагуляционных свойств крови у беременных с различной соматической и акушерской патологией.