24.Понятие клинически узкого таза, диагностика, ведение родов.

К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более; гигантским — 5000 г. Эта патология в настоящее время встречается в 10% случаев.

Этиология и патогенез. Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин следующих групп: многорожавшие, в возрасте старше 30 лет, рожавшие в прошлом крупных детей, женщины с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием, страдающие сахарным диабетом. Имеет значение и пол ребенка: крупными чаще бывают мальчики.

Течение беременности и родов. У женщин с крупным или гигантским плодом беременность имеет некоторые особенности. У них в 2 раза чаще и наблюдаются отеки, ОПГ-гестоз, в 1, 5 раза — многоводие и перенашивание.

Роды нередко протекают с осложнениями. Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятельности миометрия. Крупная головка плода долго остается подвижной над входом в таз, поэтому в 40% случаев происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Во II периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при средних размерах плода.

Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Вставление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний поворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудоми может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обычный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.

Ведение беременности и родов. Для того чтобы избежать осложнений в родах для матери и крупного плода, необходимо четко поставить диагноз и определить точную массу плода, что не всегда легко сделать.

В женской консультации выявляют женщин группы риска, тщательно следят за ростом плода по измерению окружности живота, высоты стояния дна матки, определяя массу плода по Рудакову. Особое внимание уделяют диагностике возможного сахарного диабета. В срок беременности 38 нед. направляют в дородовое отделение акушерского стационара. В дородовом отделении уточняют диагноз. Перед родами окружность живота у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40—42 см. При головном предлежании можно измерить с помощью тазомера или специального циркуля прямой размер головки, который превышает 12 см. Однако наиболее точным методом диагностики крупного плода является ультразвуковое сканирование. Наиболее важным показателем УЗ И плода считается величина бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости плода и отношение длины бедренной кости к окружности живота. С помощью УЗИ не только определяют массу плода, но и форму макросомии. Симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей. При асимметричной форме бипариетальный размер головки и длина бедренной кости незначительно превышают норму, а окружность живота значительно больше нормы. Асимметричная форма чаще всего наблюдается у женщин с сахарным диабетом: у таких детей во время родового акта встречаются затруднения при выведении плечиков.

План родоразрешения беременной составляют с учетом: 1) акушерского анамнеза; 2) готовности организма женщины к родам; 3) величины и состояния плода; 4) размеров таза.

Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодомпри наличии таких неблагоприятных факторов, как тазовое предлежание, рубец на матке, анатомически узкий таз любой степени сужения, перенашивание, хроническая гипоксия плода, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальной патологии.

У остальных беременных может планироваться родоразрешение через естественные родовые пути. Однако и у них не исключено абдоминальное родоразрешение, если в процессе родов выявится диспропорция между размерами головки плода и таза матери.

При ведении спонтанных родов проводится профилактика гипоксии плода и слабости родовой деятельности, осуществляют превентивную перинеотомию, принимают меры для предупреждения кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды. Послеродовой период чаще осложняется инфекцией родовых путей, поэтому требует повышенного внимания.