52. Многоводие и маловодие.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) — средаобитания плода, выполняющая одновременно несколько функций: создание пространства для свободных движений растущего плода, защита от механической травмы, поддержание температурногобаланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. АЖ вначале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная, в конце беременности — мутная, опалесцирующая; pH — 6, 98–7, 23, удельный вес — 1007–1080 г/л, содержание белка — 0, 18–0, 2%, глюкозы — 22 мг%, мочевины — 23 мг%. При исследовании центрифугата АЖ выявляют волосы (lanugo), клетки эпидермиса, клеткисальных желёз (vernix caseosa).

Для АЖ характерна большая скорость метаболизма. С помощьюрадиоактивных изотопов (Na24) было выяснено, что АЖ в плодномпузыре полностью сменяется за 2, 9 ч (Дж. Версбург и др., 1948; А. Барри, 1958), а содержащийся в ней натрий — за 14, 5 ч. Объём АЖ зависит от срока беременности. Нарастание объёма происходит неравномерно. Р. А. Брейс, Э. Дж. Вольф в 1989 г. определяли объём АЖ в 705 случаях на сроке 8–43 нед. Пиобъёма АЖ зафиксирован на сроке 33, 8 нед и составляет 931 мл. Объём АЖ в промежутке 22–39 нед значительно не меняется(630 мл и 817 мл соответственно) и составляет в среднем 777 млВ 8 нед объём АЖ увеличивается со скоростью 10 мл/нед, в13 нед — 25 мл/нед, в 21 нед — 60 мл/нед, затем скорость снижается, секреция АЖ прекращается к 33 нед беременности Относительный недельный прирост объёма АЖ снижается в период8–43 нед беременности и составляет: • 8 нед+45%; • 15 нед+25%; • 24 нед+10%; • 33 нед 0%; • 40 нед –8%.

На основании вышеперечисленных результатов можно определить критерии маловодия и многоводия для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний объём АЖ составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале 318–2100 мл), т. е. маловодием следует считать объём АЖ < 318 мл, а многоводием — объём АЖ> 2100 мл.

Источник АЖ в I триместре не совсем ясен. Предполагают, что образование ОВ

происходит путём транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или

фетальной плазмы через проницаемую кожу до того, как произойдёт кератинизация. О причинах образования АЖ во II триместре известно больше. Основнойпродуцент АЖ — плод. Объём АЖ зависит от баланса между продукцией (моча и

альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости (заглатывание плодом и оттокчерез хориальную и амниотическую оболочку в системы материнского и плодового кровотока).

Лёгкие доношенного плода секретируют 300–400 мл жидкости в сутки. Имеетместо активный перенос хлоридов из капилляров альвеол в просвет бронхов, затем вследствие разницы градиентов в просвет бронхов поступает вода. Такимобразом, лёгочная жидкость представляет собой транссудат, почти лишённыйбелка, с осмолярностью, равной осмолярности плазмы плода.

Лёгочная жидкость не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жид-кости в организме, например, увеличение венозного объёма не ведёт к увеличениюсекреции лёгочной жидкости. Скорее всего, роль лёгочной жидкости состоит в

расправлении лёгочной ткани, что обеспечивает рост лёгких. Количество лёгоч-ной жидкости должно уменьшаться к моменту родов для обеспечения перехода квнешнему дыханию.

Интересно, что некоторые гормоны, выброс которых отмечают у плода вовремя родов (катехоламины, вазопрессин), также вызывают снижение продукциилёгочной жидкости. Вместе со снижением секреции жидкости разность осмотического давления между плодовой плазмой и лёгочной жидкостью ведёт к резорбциижидкости через лёгочный эпителий и за счёт клиренса через лимфатические сосуды. Нарушением этих механизмов можно объяснить рост частоты транзиторноготахипноэ у новорождённого или синдром «влажных лёгких» у детей после планового КС. Моча плода — один из главных источников АЖ. Суточное количествомочи плода при доношенной беременности составляет 400–1200 мл. В период20–40 нед в результате ускоренного созревания почечной ткани продукция мочиплодом возрастает в 10 раз. Нормальная моча — гипотонический раствор; низкая

осмоляльность плодовой мочи приводит к значительной гипотоничности АЖ напоздних сроках беременности по сравнению с материнской и плодовой плазмой.

Многие вещества, выделяемые плодом, в том числе вазопрессин, атриальныйнатрийуретический фактор, ангиотензин II, альдостерон и ПГ, оказывают влияниена почечный кровоток, клубочковую фильтрацию или на скорость мочевыделения.

Полагают, что заглатывание плодом АЖ — главная причина резорбции АЖ, хотя заглатываемая жидкость — скорее смесь АЖ с лёгочной (трахеальной)жидкостью. Заглатывание жидкости плодом можно наблюдать с 18 нед гестации.

Суточная интенсивность заглатывания возрастает от 200 мл в 18 нед до 500 мл в40 нед. Подобно мочеотделению суточные объёмы заглатывания (в пересчёте намассу тела) значительно выше, чем аналогичные показатели у взрослых. С развитием поведенческих реакций плода эпизоды глотания происходят главным образом во время «активной фазы» сна (т. е. в сочетании с дыхательными движениямии движениями глазных яблок). Умеренное повышение осмоляльности плодовой

плазмы ведёт к повышению числа эпизодов глотания и объёма заглатываемой

жидкости, что доказывает наличие физиологического механизма «жажды» у доношенного плода.

Так как АЖ по сравнению с материнской плазмой — гипотонический раствор, это обеспечивает удаление избытка АЖ и её переход через хориальную и амниотическую мембрану в материнскую и плодовую плазму. Роль материнской плазмыв этом процессе невелика в отличие от трансмембранного перехода АЖ в просветплацентарных сосудов. Таким образом, трансмембранный обмен и заглатываниеАЖ плодом — с одной стороны — и продукция мочи и лёгочной жидкости — с

другой обеспечивают постоянство объёма АЖ.