V. Организация медико – психологической помощи населению, медицинским работникам и спасателям в чрезвычайных ситуациях.

3. ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ У ВРАЧЕЙ СИНДРОМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

3. 1 Психосоциальная сущность синдрома профессионального выго­рания

Впервые в научной литературе термин синдром профессионального выгора­ния («Ьигп-ои1») ввел в 1974 году ЕгеибепЬегдег, когда описывал явление демора­лизации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений. По существу это можно было бы считать специфи­ческой формой особого, регулярно переживаемого профессионального стресса. Позже термин " выгорание" стал применяться не только к врачам, но и к другим работникам, испытывающим дистресс, связанный с работой.

Симптомы, составляющие синдром профессионального выгорания, условно можно разделить на три основные группы: психофизические, социально­психологические и поведенческие.

К психофизическим симптомам профессионального выгорания относятся такие, как:

• чувство постоянной, непроходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна (симптом хронической усталости);

• ощущение эмоционального и физического истощения;

. снижение восприимчивости и реактивности на изменения внешней среды (отсутствие реакции любопытства на фактор новизны или реакции страха на опасную ситуацию);

• общая астенизация (слабость, снижение активности и энергии);

• частые беспричинные головные боли; постоянные расстройства же­лудочно-кишечного тракта;

• резкая потеря или резкое увеличение веса;

• нарушения сна (полная или частичная бессонница или постоянное заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение всего дня);

• одышка или нарушения дыхания при физической или эмоциональной нагрузке;

• заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительно­сти; ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений;

К социально-психологическим симптомам профессионального выгора­ния относятся следующие неприятные ощущения и реакции:

• безразличие, скука, пассивность и депрессия (пониженный эмоцио­нальный тонус, чувство подавленности);

• повышенная раздражительность на незначительные, мелкие собы­тия;

• частые нервные «срывы» (вспышки немотивированного гнева или от­казы от общения, «уход в себя»);

• постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внеш­ней ситуации причин нет (чувство вины, обиды, подозрительности, стыда, скован­ности);

■ чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что «что-то не так, как надо»);

• чувство гиперответственности и постоянное чувство страха, что «не получится» или человек «не справится»;

• общая негативная установка на жизненные и профессиональные пер­спективы (по типу «Как ни старайся, все равно ничего не получится»),

К поведенческим симптомам профессионального выгорания относятся следующие поступки и формы поведения:

• ощущение, что работа Ьтановится все тяжелее и тяжелее, а выпол­нять ее - все труднее и труднее;

• чувство бесполезности, неверие в улучшение, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к результатам;

• невыполнение важных, приоритетных задач и «застревание» на мел­ких деталях, трата значительной части рабочего времени на мало осознаваемое или не осознаваемое выполнение автоматических и элементарных действий;

• дистанцированность от сотрудников и пациентов, повышение неадек­ватной критичности,

• злоупотребление алкоголем, резкое возрастание выкуренных за день сигарет, использование наркотических средств.

Еще одним важным симптомокомплексом, вплотную прилежащим к синдро­му профессионального выгорания, является синдром хронической усталости. По отношению к врачам многими исследователями синдром хронической усталости рассматривается как начальная стадия формирования синдрома профессиональ­ного выгорания, а в совокупности они интерпретируются, как правило, в рамках теории хронического стресса как последовательно развивающиеся фазы дистрес­са.

К обязательным диагностическим критериям синдрома хронической устало­сти относят 1) постоянную усталость и снижение работоспособности на 50% и бо­лее у ранее здоровых людей, наблюдающиеся не менее 6 месяцев; и 2) отсутст­вие соматических, неврологических, психиатрических, хронических инфекционных заболеваний, а также медикаментозной терапии, способных вызвать такого рода хроническую утомляемость.

Дополнительные критерии следующие:

1) Нарушение памяти или концентрации внимания;

2) Фарингит

3) Болезненные шейные лимфатические узлы;

4) Мышечные боли;

5) Полиартралгии;

6) Необычная, новая для больного головная боль;

7) Не освежающий сон;

8) Длительное недомогание после физического напряжения

Согласно принятым диагностическим критериям, диагноз синдрома хрони­ческой усталости считается достоверным, если у больного выявлены оба обяза­тельных и 4 из 8 дополнительных критериев, которые тоже наблюдаются не ме­нее 6 месяцев.

3. 2. Вероятность формирования у врачей синдромов хронической ус­талости и/или профессионального выгорания

Только 2, 5% из 6000 опрошенных врачей оценило свое здоровье как отлич­ное и очень хорошее, 17% - как хорошее, 67% - как удовлетворительное и 13, 5% - как плохое и очень плохое. Индекс удовлетворенности здоровьем ИУЗ=-0, 36, что значительно ниже удовлетворенности жизнью, семьей, работой и другими смы­словыми жизненными составляющими.

Распространенность основных хронических неинфекционных заболеваний среди врачей составляет 210 на 100 опрошенных. В структуре заболеваемости ведущие места принадлежат болезням органов пищеварения и системы кровооб­ращения, которые отметили у себя 62% и 42% опрошенных; далее следуют бо­лезни костно-мышечной и нервной системы, органов дыхания и выделительной системы.

Структура профессиональной заболеваемости медицинских работников РБ представлена, в основном, тремя нозологическими группами болезней; аллерги-

ческими заболеваниями (53%), туберкулезом (43%) и гепатитом В (4%). В среднем в РБ ежегодно среди врачей (при их общей численности в системе Минздрава РБ около 14 тыс. чел., а в целом по РБ - свыше 16 тыс. чел. ) диагностируют 3-4 случая аллергических заболевания, 2-3 -заболевания туберкулезной этиологии и 1 - гепатит В профессиональной этиологии. Уровень профессиональной забо­леваемости среди врачей (около 5 случаев на 10 тыс. врачей) примерно вдвое выше среднероссийских показателей (около 2 случаев на 10 тыс. работающих) и в пять раз выше среднереспубликанского уровня по РБ (около 1 случая на 10 тыс. работающих). Однако, несмотря на значимый рост уровня профессиональной за­болеваемости у работников здравоохранения в последние годы, фактически в достаточно крупном регионе страны, каким является РБ, она выражается в еди­ничных случаях ежегодной диагностики профессиональных заболеваний у врачей.

Анализ соотношения росто-весовых соотношений показал, что только у по­ловины врачей состояние питания является удовлетворительным; 6% характери­зуются пониженным либо недостаточным питанием, 19% имеют признаки повы­шенного питания. 15% страдает ожирением первой степени, 8% - второй, 25% - третьей и около 0, 2% -четвертой степени. Нарушения питания и обмена веществ у врачей формируются уже в возрасте до 29 лет, причем в группе лиц с избыточным весом преобладают мужчины, среди которых достоверно чаще встречаются как лица с повышенным питанием (41% против 21, 6% у женщин), так и с различной степенью ожирения (19% против 6, 5%).

По данным опроса, 42% врачей испытывают проблемы со сном более одно­го раза в неделю и еще 31% - как минимум, раз в неделю; половина врачей с раз­личной степенью регулярности употребляет болеутоляющие препараты, 29% - ус­покоительные препараты, не менее 8% - антидепрессанты.

Среди врачей-хирургов при объективном неврологическом осмотре (110 че­ловек) была выявлена высокая распространенность жалоб на боли в спине (67, 3% осмотренных), повышенную утомляемость к концу рабочего дня и дежурства (57, 1%), головную боль (44, 9%), нарушения сна (38, 8%) и боли в области сердца (28, 6%). Эта группа жалоб и соответствующих объективных симптомов лидирова­ла также по результатам предварительного анализа результатов дополнительных медицинских осмотров врачей, выполненных в 2006 г.

Оценка вероятности формирования у врачей симптомов синдрома профес­сионального выгорания (СПВ) приведена в таблице 4,

Частота симптомов синдрома профессионального выгорания психофизиче­ской группы колеблется в пределах от 9% (неудовлетворен тем, что и как делаю) до 48% (устаю физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не могу к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы), причем рас­пространенность последнего симптома среди участковых терапевтов и педиатров достигает 63%, а среди хирургов - 85%.

Распространенность социально-психологических симптомов синдрома про­фессионального выгорания была в пределах от 2% (моя работа скучная) до 49. 7% (для улучшения здоровья в следующем году мне необходимо избавиться от ос­новных источников беспокойства, нервозности и стресса).

Доля врачей, имевших жалобы по трем и более психофизическим симпто­мам СПВ, составила 38%, социально-психологическим - 35%, поведенческим - 15%, а доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12, 5%.

Таким образом, результаты комплексных психосоциальных исследований свидетельствуют о высокой вероятности формирования у российских врачей син­дрома профессионального выгорания, что определяется широкой распространен­ностью среди них соответствующих психофизических, социально-психологических и поведенческих симптомов и жалоб. Наименьшая вероятность формирования симптома профессионального выгорания у врачей, по-видимому, находится в диапазоне от 8 до 12% (врачи узких специальностей), наибольшая может дости­гать 25% и более (врачи хирургических специальностей). Это обуславливает не­обходимость проведения специальных клинико-эпидемиологических исследова­ний с последующим рассмотрением синдрома профессионального выгорания как профессиональной патологии врачей и разработкой соответствующей норматив­но-правой и методической базы.

Таблица 4-Оценка вероятности формирования у врачей СПВ

Показатель, полученный по результатам анкетирования

Доля опрошенных, ответивших утвердительно %

Участко-вые

Психофизические симптомы СПВ

63, 0

52, 0

40, 0*

65, 0*

48, 0*

43, 0*

18, 0

42, 0’

Социально-психологические симптомы СПВ

49, 7

33, 0

Что мешает осуществить намерения по улучшению здоровья:

27, 1

8, 6

8, 5

6, 5

5, 0

2, 0

Поведенческие симптомы СПВ

32, 8

10, 0

9, 5

5, 7

4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ У ВРАЧЕЙ СИНДРОМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

Комплексная профилактика негативного воздействия психосоциальных факторов на здоровье работников должна осуществляться на государственном, региональном и отраслевом уровнях, а также на уровне трудового коллектива (ор­ганизации работодателя) и индивидуальном уровне.

На государственном уровне могут быть решены, прежде всего, вопросы по­вышения качества жизни и экономического благосостояния медицинских работни­ков, особенно бюджетных лечебно-профилактических учреждений - это вопросы повышения заработной платы врачей, а также вопросы улучшения качества их медицинского обслуживания. Так, в текущем году в соответствии с постановлени­ем Правительства Российской Федерации начата диспансеризация работников бюджетных учреждений, и, если эта работа будет продолжена, есть надежда, что хотя бы некоторые потребности в здоровье медицинских работников этой сферы будут удовлетворены.

Ряд вопросов этой группы может быть решен на региональных уровнях, прежде всего, - это регулирование рынка труда и создание новых рабочих мест с целью профилактики фактора «угроза потери работы» в процессе реструктуриза­ции здравоохранения и перераспределения ресурсов в сторону приоритетов ам­булаторно-поликлинической системы медицинского обслуживания населения.

Изменение форм собственности, создание системы частных лечебных уч­реждений может способствовать как улучшению качества жизни медицинских ра­ботников, в том числе, врачей вследствие повышения заработной платы, так и обусловить повышение производственных нагрузок в результате интенсификации труда в подобных учреждениях.

Важно также усиление производственного надзора с позиций соблюдения требований охраны труда и сохранения здоровья работника (а не только интере­сов больного) со стороны территориальных органов Федеральной службы по над­зору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека как в отноше­нии существующих, так и вновь создаваемых на основе негосударственных форм собственности лечебно-профилактических учреждений.

На государственном и региональном уровнях могут быть реализованы раз­личные компоненты национальной системы медицины труда, которые могут быть представлены комплексными междисциплинарными структурами, имеющими воз­можность оказания квалифицированной медицинской и медико-психологической

помощи как на уровне лечебно-профилактического учреждения, так и по запросам медицинских работников или их представителей.

Отраслевой уровень предполагает, прежде всего, активную деятельность отраслевых профсоюзов, направленную на снижение интенсивности воздействия психосоциальных факторов на работников здравоохранения. В частности, для врачей хирургических специальностей нами предложен вариант предоставления им двухнедельного отпуска в зимний период с возможностью проведения его в лечебно-оздоровительных учреждениях. Профсоюзы, а также профессиональные ассоциации должны взять на себя функцию обучения руководящего состава тру­довых коллективов лечебно-профилактических учреждений основам гигиены и психологии труда, равно как и контроля соблюдения соответствующих требова­ний, которые первоначально могут быть разработаны и согласованы также на уровне профессиональных ассоциаций.

В трудовых коллективах, прежде всего, в крупных многопрофильных лечеб­но-профилактических учреждениях, помимо обучения руководителей основам психологии труда, необходимо создание комнат психологической разгрузки, а так­же предоставление возможности врачам и другим медицинским работникам полу­чения высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано как в самих ЛПУ, так и вне их на базе региональных структур системы медицины труда.

Определенного эффекта можно достичь посредством снижения индивиду­альных нагрузок на врача, регулирования максимально допустимой длительности рабочего дня и количества рабочих часов в неделю с учетом суточных дежурств, а также минимального перерыва между суточными дежурствами, что требует соот­ветствующих решений на государственном и региональном уровнях. В системе здравоохранения должно быть значительно усилено внимание к вопросам органи­зации здорового питания медицинских работников, эргономических характеристик их рабочих мест, моральному и материальному стимулированию труда.

Важной компонентой системы профилактики негативного воздействия пси­хосоциальных факторов является работа на индивидуальном уровне. Любой врач должен быть информирован о наличии и значимости для его здоровья психосоци­альных факторов. Необходима непрерывная система обучения врачей всех спе­циальностей основам психологии труда и этике межличностных отношений в тру­довом коллективе, повышение общей культуры межличностного общения, осозна­ние значимости сохранения своего здоровья и здоровья окружающих людей.

Очевидно, следует принимать как данность, что работа врача сопровожда­ется процессом «выгорания». Но у нее есть много положительных сторон - она приносит как чисто человеческое, так и профессиональное удовлетворение. Выше было показано, что достаточно много врачей удовлетворено своим трудом, при­чем подобное удовлетворение, по-видимому, перевешивает негативные аспекты работы, поскольку почти треть из них готовы принять судьбу врача для своих де­тей.

Однако необходимым условием эффективной работы врача является не только осознание того, что она приносит пользу, но и высокая степень морального удовлетворения тем, что она адекватно оценивается обществом и государством.

Необходимо помнить, что «сгорание» является неизбежным процессом в работе многих врачей и лечебных учреждений. Этого не нужно бояться, но нужно стремиться по возможности снижать его вред. Хорошо продуманный процесс пла­нирования деятельности организации и отдельных сотрудников, постоянная оцен­ка потребности персонала в обучении, обеспечение демократического процесса управления организацией и открытого обсуждения проблем сотрудников и органи­зации должны стать необходимой системой профилактики.

Предотвращение «сгорания» и снижение его негативных воздействий будут способствовать обеспечению качественной и постоянной поддержки врачей при помощи групповых занятий и индивидуальных психологических консультаций, предоставлению консультаций в кризисных случаях и формированию у врачей уверенности, что организация не отворачивается от них в тяжелый момент, а, на­против, готова поддержать и помочь им.

Для профилактики синдрома профессионального выгорания врач должен, прежде всего, занимать активную жизненную позицию по отношению к себе само­му, своей работе и в целом к жизни.

Каждый врач должен осознать необходимость и научиться адекватно оце­нивать собственные нужды: в чем состоят собственные потребности и насколько они удовлетворяются в настоящий момент? Ему должны быть также присущи следующие качества:

- умение самому следовать тем советам, которые даешь своим пациентам: хорошо и регулярно питаться, избегать или контролировать потребление никотина или алкоголя, заботиться о своем здоровье, отдыхать, делать физические упражнения; ­

- стремление избавиться от своих секретов: постараться обзавестись друзьями, с которыми можно доверительно говорить о напряженных стрессовых ситуациях (а также и о мире и проблемах, находящихся за пределами работы);

- насколько это возможно, сбалансировать свою жизнь: не зацикливаться только на работе, уметь и хотеть находить время для веселья и отдыха: не вос­принимать свою работу (а также себя самого и жизнь в целом) слишком серьезно.

К сожалению, в российских условиях профессиональная служба психологи­ческой поддержки, тем более в системе здравоохранения, практически еще не сформировалась. Поэтому время от времени полезно протеститровать себя и коллег относительно того, какие психосоциальные проблемы являются для вас наиболее значимыми, и насколько далеко они для вас зашли, чтобы разработать затем меры по снижению интенсивности их воздействия и профилактике наибо­лее тяжелых последствий («предупрежден - значит вооружен»),

В Приложении 2 приведена методика использования для этой цели тестов Люшера и Эткинса, позволяющих выделить группу наиболее актуальных психосо­циальных факторов и получить представление о наличии и возможном прогнозе развития стрессовой ситуации.

Таким образом, для того, чтобы периоды профессионального «горения» у врача проходили более безболезненно, не нанося ему существенного психологи­ческого и эмоционального ущерба и не переходя в клинически оформившийся и трудно поддающийся излечению и реабилитации синдром профессионального выгорания, необходимо:

- усиление внимания к проблемам качества жизни и здоровья врачей со стороны общества и государства;

- улучшение условий труда врачей и осознанное формирование благо­приятного психологического микроклимата в коллективе со стороны работодате­ля;

- обучение всех врачей теоретическим основам и навыкам здорового об­раза жизни с учетом вероятности формирования у них синдрома профессиональ­ного выгорания;

- формирование у врача активной жизненной позиции и навыков здоровь­есберегающих технологий в процессе всей жизнедеятельности