Антикоагулянты (антитромбиновые препараты)

Лечение нестабильной стенокардии

 

Нестабильная стенокардия – ухудшение течения стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к физической нагрузке, уменьшении эффективности антиангинального лечения.

Диагностические критерии, механизм развития, главные направления интенсивной терапии, опасности и осложнения при нестабильной стенокардии совпадают с таковыми при инфаркте миокарда без патологического зубца Q. Поэтому нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без патологического зубца Q обозначают единым термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST». ОКС - временный диагноз. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 ч, становится ясно, о каком именно варианте обострения ИБС идёт речь: нестабильная стенокардия, ИМ без подъёма сегмента ST, ИМ с подъёмом сегмента ST; либо коронарную природу болей исключают.

Основная причина нестабильной стенокардии – пристеночный тромбоз коронарной артерии. Поскольку развитие острого коронарного синдрома непосредственно угрожает жизни больного, после оказания неотложной помощи необходима экстренная госпитализация, по возможности – в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений.

Для выбора лечебной тактики у пациентов с острым коронарным синдром без подъёма сегмента STи ангинозной болью важно оценить реакцию на в/в введение нитроглицерина. При полном прекращении ангинозной боли на фоне в/в введения нитроглицерина возможно проведение консервативной терапии. При сохранении или рецидивах ангинозной боли на фоне в/в введение нитроглицерина необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения.

Цели лечения

§ Восстановление/улучшение кровотока в поражённой коронарной артерии.

§ Профилактика окклюзии артерии.

§ Уменьшение или устранение симптомов.

§ Профилактика и лечение осложнений.

§ Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

 

Медикаментозное лечение

Для достижения этих целей проводится медикаментозное лечение, которое включает следующие препараты:

¾ антиагреганты (антитромбоцитарные препараты);

¾ антикоагулянты (антитромбиновые преапараты);

¾ нитраты;

¾ блокаторы ß – адренорецепторов;

¾ блокаторы медленных кальциевых каналов;

¾ статины.

При лечении больных с острым коронарным синдромом очень важно не допускать чрезмерного снижения перфузионного коро­нарного, а значит артериального давления!

В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, то пол­ностью отменить лекарственные средства, способствующие снижению артериального давления.

Так как возникновение ОКС без подъема сегмента STпреимущественно связано с нарастающим пристеночным тромбом, особое значение в его лечении отводится использованию антитромбоцитарных средств (антиагрегантов) и антикоагулянтов.

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты)

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты)– АСК,клопидогрел, тиклопидин, блокаторы IIb /IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид).

Антиагреганты ингибируют агрегацию и адгезию тромбоцитов.

АСК назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Для быстрого начала действия АСК, первую дозу обычного «некардиологического» аспирина (160—325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворённом виде. Поддерживающая доза составляет 75 – 150 мг в сутки.

К достоинствам аспирина относится его быстрое действие (через 1 ч после перорального приёма) и стабильность эффекта.

Для длительного лечебного или профилактического приме­нения в целях снижения риска возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта используют специальные «кардиологические» формы аспирина.

Считается, что около 40% пациентов резистентны к антитромбоцитарному действию аспирина. Поэтому больным с ОКС одновременно с АСК назначают клопидогрел (плавикс).

Клопидогрел. Нагрузочная доза – 300 мг клопидогрела (плавикса). Далее препарат назначают по 75 мг/сут.

Тиклопидин назначают при отсутствии или непереносимости клопидогрела (плавикса). Нагрузочная доза – 500 мг, поддерживающая – 250 мг 2 раза в сутки. Существенным недостатком тиклопидина следует считать медленное наступление эффекта. Эффект наступает только на третьи сутки.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) в настоящее время – наиболее мощные антитромбоцитарные препараты; они воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов. Абциксимаб – препарат короткого действия. Для поддержания его постоянной концентарации в крови необходима в/в инфузия. Также можно использовать отечественный препарат монофарм, который по силе антиагрегационного действия не уступает абциксимабу.

 

Антикоагулянты (антитромбиновые препараты)

Антикоагулянты прямого действия:

¾ нефракционированный гепарин (НФГ);

¾ низкомолекулярные гепарины (НМГ);

¾ ингибитор Ха - фактора свёртывания крови – фондапаринукс натрия.

Тромбин – один из основных ферментов свёртывающей системы крови; под его влиянием происходит стабилизация пристеночного тромба, что служит основой острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST. Антикоагулянты препятствуют тромбообразованию в основном благодаря инактивированию тромбина и предотвращению образования его нитей. Они способствуют также прекращению увеличения уже образовавшихся тромбов. В некоторой степени антикоагулянты повышают активность эндогенных фибринолитических ферментов.

Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, гиперкалиемия. При длительном применении высоких доз препаратов гепарина, чаще НФГ, возможно возникновение остеопороза. Иммунная тромбоцитопения возникает редко. Это крайне тяжёлое осложнение, при котором возникают тромбозы и эмболии, некрозы кожи в местах введения препарата.

Общие противопоказания к назначению антикоагулянтов прямого действия

¾ Индивидуальная непереносимость.

¾ Геморрагические диатезы.

¾ Продолжающееся серьёзное кровотечение.

¾ Острый бактериальный эндокардит.

Противопоказания к назначению препаратов гепарина

¾ Содержание тромбоцитов в крови менее 100 тыс. в 1 м

¾ Иммунная тромбоцитопения, вызванная препаратами гепарина в анамнезе.

¾ Острые язвы желудка и кишечника с угрозой кровотечения.

¾ Недавнее внутричерепное кровотечение.

¾ Неспецифический язвенный колит.

¾ Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия.

¾ Варикозное расширение вен пищевода.

¾ Тяжёлая травма или недавно перенесённое хирургическое вмешательство на глазах или нервной системе.

Противопоказания к назначению фондапаринукса натрия

¾ Тяжёлая почечная недостаточность.

¾ Кормление грудью.

 

Нефракционированный гепарин (НФГ) — естественный прямой антикоагулянт, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней, а также из лёгких крупного рогатого скота. Основным свойством гепарина является его антикоагулянтное (антитромботическое) действие, которое объясняется его способностью ингибировать ключевой фермент свёртывания – тромбин, а также другие факторы свёртывания крови.

Помимо этого, гепарин оказывает как противовоспалительное, так и антиатерогенное действие (в основном снижает содержание липопротеинов низкой плотности). Известны и другие эффекты гепарина (противогипоксический, болеутоляющий, ранозаживляющий). Гепарин улучшает коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие.

Гепарин натрия – отечественный препарат, выпускается во флаконах и ампулах с активностью 5000 ЕД/мл.

При ОКС без подъема сегмента ST гепарин эффективен только при постоянном внутривенном введении. В неотложных ситуациях внутривенно болюсом вводят 60 – 80 ЕД на 1 кг массы тела (не более 5000 ЕД). Действие препарата начинается немедленно, после чего переходят на постоянное вливание препа­рата со скоростью в/в инфузии – 12 – 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не более 1000 ЕД/ч). Скорость вве­дения гепарина подбирают таким образом, чтобы поддерживать активизированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем нормальный. АЧТВ определяют каждые 6 ч вливания гепарина. Продолжительность в/в введения должна составлять не менее 2 – 3 сут.

Подкожное введение низких доз НФГ (5000 ЕД 3 раза в сутки) используют для профилактики венозного тромбоза. Контроль АЧТВ не требуется.

К сожалению, лечение гепарином не исключает возможности формирования тромбов, поскольку гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его образование. Прекращение терапии гепарином приводит к активизации тромбообразования, вероятность которого особенно велика при остром коронарном синдроме, так как поврежденная поверхность склеротической бляшки высокотромбогенна.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получают в результате химической или ферментативной деполимеризации НФГ. Достоинство низкомолекулярных гепаринов — их способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени при воздействии на Ха фактор, что в свою очередь приводит к уменьшению образования тромбина. После в/в введения действие НМГ начинается немедленно. При подкожном введении угнетение Ха достигает максимума через 3 – 4 ч и сохраняется 12 – 24 ч (зависит от дозы и препарата).

Низкомолекулярные гепарины дают более предсказуемый, продолжительный и избирательный эффект, чем нефракционированный гепарин. При их применении, в отличие от гепарина, снижается риск развития геморрагий. При использовании препаратов для поддержания устойчивого уровня антикоагуляции нет необходимости проводить постоянную в/в инфузию, отсутствует необходимость в контроле антикоагулянтного действия. Желаемого эффекта при ОКС можно достичь при подкожном введении низкомолекулярного гепарина 2 раза в сутки. Осложнения возникают редко – тромбоцитопения, синдром отмены.

Научные исследования применения трёх основных низкомолекулярных гепаринов: далтепарина натрия (фрагмина), надропарина кальция (фраксипарина) и эноксапарина натрия (клексана) выявили безоговорочное преимущество последнего.

Лечение клексаном начинают с внутривенного введения 30 мг препарата, далее в течение 3-8 суток препарат вводят подкож­но в переднюю или заднелатеральную поверхность брюшной стенки на уровне поясничной области 2 раза в сутки в дозе 1 мг/кг. Инъекцию осуществляют перпендикулярно кожной складке, место введения нельзя растирать. У пациентов старше 75 лет внутривенный болюс 30 мг не вводят, а поддерживающая доза ниже и составляет 0,75 мг/кг.

Фондапаринукс натрия – это синтетический аналог участка молекулы гепарина, с помощью которого он взаимодействует с антитромбином. В результате из каскада свёртывания крови избирательно удаляется Ха фактор. Препарат полностью выводится почками. При подкожном введении максимальную активность против Ха фактора в плазме крови отмечают через 2 – 3 ч. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки. При ОКС, профилактике венозного тромбоза используют дозу 2,5 мг.

 

 

Нитропрепараты

 

Показания для назначения нитратов при ОКС: сохраняющийся или рецидивирующий болевой синдром и острая застойная сердечная недостаточность; высокоэффективны нитропрепараты и для экстренного управляемого снижения повышенного АД. В тяжёлых случаях нитропрепараты вводят в/в капельно. Для этого 10 мг нитроглицерина или изокета смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивая ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15-20 %. При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень систолического давления не опускался ниже 100 - 110 мм рт. ст., диастолического — 70 мм рт. ст., а ЧСС не превышало 120 в 1 мин.

При продолжительном (более 10-12 ч) в/в вливании следует учитывать возможность развития толерантности к нитропрепаратам. Для парентерального введения используют нитроглицерин и изосорбида динитрат.

Нитраты внутрь назначают только при сохранении ангинозных приступов. Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата (эфокс, эфокс лонг и др.).

 

Блокаторы ß – адренорецепторов

 

Блокаторы ß – адренорецепторовпоказаны всем больным при отсутствии противопоказаний. В начале лечения возможно в/в введение (с последующим переходом на приём внутрь). В большинстве случаев препараты назначают сразу внутрь.

Метопролол назначают в дозе 5 мг в/в медленно дробно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в мин). Далее препарат назначают внутрь по 25-50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Учитывая то, что контролировать гемодинамические эффекты этих препаратов, вводимых внутривенно достаточно трудно (могут развиться повторные эпизоды ишемии миокарда), на догоспитальном этапе силами линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно прибегать к раннему назначению блокаторов ß – адренорецепторов внутрь.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: