 |
Система неболевого кожного раздражения
|
|
|
|
Нервные волокна, несущие информацию к ЦНС (например, афферентные волокна), имеют различную толщину. Как упомянуто ранее, чем больше диаметр волокна, тем быстрее импульсы, которые оно. переносит, будут следовать. Афферентные волокна разделяются на 4 главные группы по размеру: I (а и б), II, III и IV. В другой системе используются стандартные заглавные буквы греческого альфавита; А альфа, А бета, А дельта и С. А дельта и С являются главными проводниками боли. Волокна А проводят чувство прикосновения, движения и положения (проприоцепция). Есть постулат, что если крупные волокна раздражать одновременно с мелкими, крупные волокна будут маскировать входящий сигнал к ЦНС от мелких. Согласно этой теории, чтобы эффект был большим, раздражение крупных волокон должно быть постоянным и ниже уровня боли. Эффект немедленный и обычно уменьшается после того, как раздражение крупных волокон прекращается.
Вредоносный входящий сигнал, который достигает спинного мозга, можно также изменить практически в каждом синапсе восходящего коркового пути. Модуляция боли приписывается различным структурам, которые вместе называются нисходящей ингибирующеи системой. Нисходящая ингибирующая система играет исключительно важную роль в ЦНС. Сейчас хорошо понимают, что ЦНС получает постоянную серию сенсорных импульсов из всех структур организма. Сенсорный входящий сигнал происходит из ганглий заднего корешка и может восприниматься как болевой. Одной из ролей нисходящей ингибирующеи системы является модулировать входящий сигнал так, чтобы он не воспринимался корой как боль. Об этой системе можно думать как о внутреннем анальгезирующем механизме. По-видимому, нисходящая ингибирующая система использует несколько нейротрансмиттеров, наиболее важным из которых является серотонин. Вероятно, эта система также играет важную роль в. других функциях ствола, которые обсуждались ранее.
|
|
|
Нисходящая ингибирующая система помогает стволу активно подавить входящий сигнал к коре. Важность этой функции становится очевидной, если посмотреть на процесс сна. Чтобы человек спал, ствол и нисходящая ингибирующая система должны полностью подавить сенсорный сигнал (например, звук, взгляд, прикосновение) к коре. Без хорошо функционирующей нисходящей ингибирующеи системы это было бы невозможно. Вероятно, что плохо функционирующая ингибирующая система позволит нежелательному сигналу подняться до коры и быть воспринятым как болевой. При этом состоянии боль воспринимается в отсутствии вредоносного раздражения. Это то, что обычно видят в центрах лечения хронической боли. Другими словами, пациенты говорят о значительной боли в отсутствии явной причины.
Чрезкожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) является примером безболевой кожной раздражающей системы, которая маскирует чувство боли. Постоянные подпороговые импульсы в крупных нервах рядом с местом травмы или другими поражениями блокируют входящий сигнал от более мелких нервов, не позволяя болевым раздражителям достичь мозга. Когда ЧЭНС прекращается, однако, боль обычно возвращается. Использование ЧЭНС при лечении определенных болевых состояний обсуждается в гл.11.
Система переменного болевого раздражения
Другой тип системы модуляции боли можно получить путем раздражения областей организма, которые имеют высокие концентрации ноцицепторов и низкий электрический импеданс. Раздражение этих областей может уменьшить боль, ощущаемую в отдаленном месте. Это уменьшение происходит из-за высвобождения эндогенных опоиодов, называемых эндорфинами. Эндорфины являются поли пептидам и, синтезируемыми в организме, которые, по-видимому, имеют такие же мощные эффекты, как (возможно, мощнее, чем) таковые морфина на уменьшение боли.
|
|
|
Выявлены 2 основных типа эндорфинов: энкефалины и [3-эндорфины. Энкефалины, по-видимому, высвобождаются в спинномозговую жидкость и, следовательно, действуют быстро и
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
местно, уменьшая боль, р-Эндорфины высвобождаются как гормоны гипофизом в кровоток. Они медленнее действуют, чем энкефалины, но их эффект длится дольше.
Чтобы эндорфины высвободились, по-видимому, определенные области организма должны быть попеременно раздражены до уровня боли. Это основа акупунктуры; игла, помещенная в конкретную область организма с высокой концентрацией ноцицепторов и низким электрическим импедансом, поворачивается примерно 2 раза в секунду, чтобы создать переменный низкий уровень боли. Раздражение высвобождает определенные энкефалины в спинномозговую жидкость, и это уменьшает боль, которую ощущают в тканях, иннервируемых этой областью.
р-Эндорфины высвобождаются в кровоток физическими упражнениями, особенно продолжительные упражнениями, что может объяснить, почему стайеры часто испытывают эйфорическое чувство после забега. Поскольку они высвобождаются в кровоток, р-эндорфины создают эффект, который более генерализован по организму и длится дольше, чем у энкефалинов.
Психологическая модулирующая система
В настоящее время способ, которым психологическая модулирующая система функционирует, плохо понятен. Однако, считается, что она оказывает большое влияние на страдание, которое человек испытывает. Например, определенные психологические состояния затрагивают боль (некоторые положительно и некоторые отрицательно). Повышенный уровень эмоционального стресса может строго коррелировать с повышение уровня боли. Другими состояниями, которые услиливают боль, по-видомому, являются тревога, страх, депрессия и отчаяние. Конечно, количество внимания, привлекаемое к травме, может значительно повлиять на страдание. Пациенты, которые посвящают слишком много внимания боли, вероятно, страдают больше. Отвлечение, такое как психологическая и физическая активность, зачастую полезно для уменьшения боли. Психологические состояния, такие как уверенность, убежденность, спокойствие и безмятежность, следует приветствовать. Раннее кондиционирование и опыт также влияют на степень боли. Физиологическая модулирующая. система обсуждается в дальнейших главах.
|
|
|
Обоснование
После того, как концепция болевого модулирования стала понята, легко видеть, что боль -это значительно больше, чем просто чувство или рефлекс. Боль является конечным результатом процесса, который изменяется между точкой ее происхождения (ноцицепторы) и его конечным пунктом (корой) как физическими, так и психологическими факторами, Она может быть лучше всего описана скорее как переживание, чем просто чувство, особенно, когда она большой продолжительности. Болевой опыт (и в конечном счете - страдание) может быть наиболее важным соображением при лечении пациентов.
ТИПЫ БОЛИ
Чтобы лучше понимать и лечить боль, клиницист должен быть способен отличать источник боли от места боли. Место боли является областью, где пациент ее чувствует. Источник боли является местом, из которого она действительно происходит. Практикующие врачи могут пытаться предположить, что эти места одинаковы, но это не всегда так. Боль, у которой место и источник одинаковы, называется первичной болью. Первичную боль легко понять, потому что это наиболее распространенный тип боли. Хорошим примером была бы зубная боль, при которой пациент говорит, что он чувствует боль в конкретном зубе, и осмотр показывает, что у зуба есть кариозное поражение, которое вызывает боль. (В этом случае место и источник боли одинаковы).
Однако, не вся боль первичная, и это делает лечение жевательных расстройств проблемой. В некоторых случаях место и источник боли находятся в разных местах. Другими словами, то, где пациент чувствует боль - не то место, из которого боль исходит. Это гетеротопная боль. Существует 3 типа гетеротопной боли:
1. Центральная боль. Когда опухоль или другая патология присутствует в ЦНС, боль часто ощущается не в ЦНС, а в периферических структурах. Например, некоторые опухоли мозга
|
|
|
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
могут давать боль в шее, плече или руке. Эту боль часто сопровождают системные симптомы - тошнота, мышечная слабость, онемение и расстройства равновесия.
2. Спроекцированная боль. При этом типе неврологические расстройства вызывают болевые ощущения, чтобы заглушить периферические расстройства в том же самом нервном корешке, который вовлечен в расстройство. Например, спроецированная боль была бы от защемления нерва в шейной области, что создает боль, которая ощущается как идущая вдоль руки к кисти и пальцам.
3. Отраженная боль. В этом типе боль ощущается не в пораженном нерве, а в других ветвях этого нерва или даже в совершенно другом нерве. Примером является сердечная боль. Когда у пациента инсЬаркт миокарда (сердечный приступ), боль часто ощущается в шее и нижней челюсти, идущая скорее в левую руку, чем в область сердца.
Отраженная боль не является бессистемной болью, а, по-видимому, следует 3 клиническим правилам:
1. Наиболее часто отраженная боль встречается в пределах одного нервного корешка, переходя от одной ветви к другой (например, моляр нижней челюсти, отражающий боль к моляру верхней челюсти). В данном случае третья ветвь пятого ЧМН (тройничного) отражает боль во вторую ветвь того же нерва. Это часто происходит при зубной боли. В целом, если боль отражается в другую ветвь того же нерва, это делается «ламинированным» образом. Это означает, что резцы отражают боль в резцы, премоляры -в премоляры, моляры - в моляры на той же стороне рта. Другими словами моляры не отражают боль на резцы или резцы - на моляры.
2. Иногда отраженную боль можно чувствовать вне нерва, ответственного за него. Если это происходит, она обычно ближе к головному концу (не каудально!).
3. В области тройничного нерва отраженная боль никогда не пересекает среднюю линию, если только она не начинается на средней линии. Например, боль в правом ВНЧС никогда не переходит в левый ВНЧС. Однако, это не так в шейной области и ниже. Шейно-спинальная боль может отражаться через среднюю линию, хотя обычно она остается на той же стороне, что и источник.
Гетеротопная боль является частой находкой при болевых проблемах головы и шеи. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли. Когда имеют дело с первичной болью, это не является проблемой, поскольку место и источник одни и те же. При гетеротопной боли, однако, частой ошибкой является лечить место боли, и это никогда не поможет разрешить болевую проблему. Примером таких неправильно направленных усилий было бы лечение зубов при боли в челюсти у пациента с сердечным приступом. Клиницист должен помнить, что лечение должно быть направлено на источник, а не на место.
|
|
|
Другим правилом, о котором клиницист должен помнить, является то, что местная провокация источника боли будет вызывать усиление симптомов, а местная провокация места боли обычно не вызывает усиления симптомов. Например, если ВНЧС является источником боли, движение челюсти (местное провоцирование) будет усиливать боль. Однако, если шейные мышцы являются источником боли и боль отражается в область ВНЧС (частая ситуация), пациент будет жаловаться на боль в ВНЧС, но работа челюсти не будет усиливать эту боль.
То же самое происходит, когда сердечная боль отдает в челюсть. Работа челюсти не усиливает боль. На боль, которая ощущается в жевательных структурах, но не усиливается от работы челюстью, следует смотреть с подозрением. Она может происходить из другой структуры, и лечение жевательных структур не показано.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЗБУЖДАЮЩИЙ ЭФФЕКТ
Хотя отраженная боль уже известна в течение многих лет, точный механизм, по которому она возникает, не задокументирован научно. По-видимому, определенный входящий сигнал в ЦНС, такой как глубокая боль, может создать возбуждающий эффект в других неэссоциированных интернейронах. Этот феномен называется центральный возбуждающий эффект. Было предположено, что нейроны, несущие ноцицептивный входящий сигнал в ЦНС, могут возбудить другие интернейроны одним из двух возможных путей:
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
1. Первое объяснение предполагает, что если афферентный сигнал постоянный и продолжительный, он постоянно бомбардирует интернейрон, приводя к скоплению нейротрансмиттера в синапсах. Если это скопление становится большим, нейротрансмиттер может перейти к соседнему нейрону, также возбуждая его. Отсюда импульсы идут к мозгу центрально, и мозг получает ноцицепцию, передаваемую обеими нейронами. Первоначальный возбужденный нейрон, конечно, дает входящий сигнал от истинного источника боли (первичная боль), но другой нейрон только центрально возбужден. Следовательно, боль, воспринимаемая мозгом от этого нейрона, является гетеротопной болью (например, отраженной).
2. Второе объяснение центрального возбуждающего эффекта - это конвергенция. Хорошо задокументировано, что многие входящие нейроны могут образовывать синапсы с одним интернейроном. Этот единственный интернейрон может сам быть один из многих нейронов, которые сходится, чтобы образовать синапс со следующим восходящим интернейроном. Когда это схождение приближается к стволу мозга и коре, коре становится все труднее оценить точное расположение входящего сигнала. При нормальных обстоятельствах кора может успешно отдифференцировать место. Однако, в присутствии продолжительной глубокой боли конвергенция может «обмануть» кору, приводя к восприятию боли в нормальных структурах (гетеротопная боль).
Важно клиницисту понимать, что не все виды боли вызывают центральный возбуждающий эффект. Тип боли, который может создать эти гетеротопные болевые эффекты, постоянен (не переменный) и имеет свой источник в глубоких структурах (не коже или десне). Примерами структур, которые могут вызвать глубокую боль, являются костно-мышечные, нервные, сосудистые и висцеральные структуры.
Особый интерес представляют отношения нисходящего тракта тройничного нерва к верхним задним корешкам. Это отношение объясняет, как глубоко боль в шейной области может иррадиировать на лицо. Важно помнить, что сенсорный входящий сигнал из тройничного нерва образует синапс в спинальном ядре 5 нерва. Также важно понимать, что большая часть каудальнои области ядра спинального тракта идет вниз и в область, где верхние шейные нервы входят в спинной мозг (С I-V). Следовательно, нейроны от 5 и 7, 9 и 10 ЧМН нервов имеют общий нейронный пул с нейронами верхней части шейного отдела позвоночника. Это схождение тройничного и шейных нервов является также физиологическим объяснением отраженной боли из шейной области к тройничной. Это состояние изображено на рис.2.14.
Рис. 2.14. Травма трапециевидной мышцы приводит к повреждению ткани. Ноцицепция, появляющаяся в шейной области, передается к нейрону второго порядка и в высшие центры для прерывания. Когда этот входящий сигнал становится длительным, соседний сходящийся нейрон тоже центрально возбуждается, что передает дополнительную ноцицепцию в высшие
-■':.,...^А
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
центры. Чувствительная кора теперь воспринимает 2 места боли. Одна область находится в -эапециевидной мышце, которая представляет истинный источник ноцицепции (первичная боль). Вторая область воспринимаемой боли ощущается в области ВНС, которая является -олько местом боли, а не источником. Боль гетеротопная (отраженная боль).
В качестве примера центрального возбуждающего эффекта подумайте о шейно-спинальных мышцах и ВНЧС, Часто человек получает цервикально-спинальную травму с разгибанием-сгибанием («хлыстовая травма») во время автомобильной аварии. Если через несколько недель это состояние не улучшается, оно становится исгачником постоянной боли. Этот болевой входящий сигнал происходит из первичных нейронов, которые образуют синапсы с интернейронами, и информация сходится в ЦНС. Если у синапса интернейрона происходит чрезмерная продукция нейротрансмиттеров (или конвергенция), соседний нейрон может возбудиться. От этого места до мозга центрально возбужденный интернейрон несет ноцицептивную информацию. Если афферентный интернейрон обеспечивает информацию из тканей ВНЧС, мозг тогда интерпретирует информацию как боль в ВНЧС.
Другими словами, общая интерпретация болевого переживания такова, что боль ощущаться в шейно-спинальной области и ВНЧС (рис.2.14). Шейно-спинальная область является истинным (первичным) источником боли, а ВНЧС является местом отраженной (гетеротопнои) боли. Таким образом, хотя он может функционировать нормально, ВНЧС выглядит больным из-за этого центрального возбуждающего эффекта. Лечение жевательного аппарата не устранит жалобы, потому что жевательный аппарат является только местом боли, а не источником.
Предыдущую иллюстрацию должен хорошо понимать стоматолог, который лечит пациентов с лицевыми болевыми расстройствами, потому что это происходит часто. Неспособность распознать это состояние приведет к неправильному диагнозу и лечению. Важность этого феномена огромна для стоматолога, который лечит боль. Последствия этого центрального возбуждающего эффекта обсуждаются в будущих главах.
|
|
|
