 |
Слабые: ингибиторы карбоангидразы (диакарб)
|
|
|
|
Диакарб является представителем группы лекарственных препаратов, действие которых связано с избирательной способностью угнетать активность карбоангидразы (угольной ангидразы), - фермента, участвующего в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Это свойство впервые было обнаружено у стрептоцида и сульфаниламидов, однако у диакарба, молекула которого также содержит сульфонамидную группу, оно выражено значительно сильнее.
Диуретический эффект основан на угнетении активности карбоангидразы в почках и изменении КОС в организме. Он действует главным образом на проксимальные канальцы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и Na+ эпителием канальцев, повышается выделение с мочой Na+, HCO3-, в связи с чем значительно увеличивается выделение воды, рН мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выделяются в большом количестве. Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выделением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз. После прекращения приема диакарба щелочной резерв восстанавливается к исходному уровню через 1-2 сут.
Диакарб эффективен при приеме внутрь. Он быстро всасывается из ЖКТ и, поступая в ткани и органы, угнетает находящуюся в них карбоангидразу.
В качестве обычного диуретика диакарб применяют редко, так как имеются более эффективные препараты. Диакарб особенно показан при отеках вследствие легочно-сердечной недостаточности, когда целесообразно восстановление нормального содержания я СО2 и бикарбонатов в крови. При отеках почечного происхождения диакарб малоэффективен, а при циррозе диакарб нежелателен из-за повышенной склонности таких больных к гипокалиемии. Диакарб применяют для лечения больных с разными формами глаукомы, поскольку диакарб угнетает карбоангидразу ресничного тела и уменьшает секрецию водянистой влаги, затем улучшает ее отток и снижает ВГД. Диакарб назначают и при эпилепсии, и при травмах головного мозга, так как он угнетает и карбоангидразу мозга, уменьшает внутричерепное давление, продукцию спинномозговой жидкости.
|
|
|
Принимают диакарб внутрь, разовая доза 1 таб каждый день, 3 дня подряд с последующим перерывом в 3 дня. При частом применении диуретический эффект уменьшается, так как содержание бикарбонатов в крови сильно падает, за указанные промежутки времени содержание бикарбоната вновь увеличивается и прием диакарбв вновь вызывает повышение выделения ионов натрия и бикарбонатов с мочой, а также усиление диуреза. Более высокие дозы не усиливают эффекта
НПР. Сонливость, нарушение ориентировки, парестезии, скорее всего, из-за гипогликемии.
При применении петлевых диуретиков и ингибиторов карбоангидразы – фуросемида, буметанида, этакриновой кислоты, гидрохлортиазида и диакарба возможно одно и то же осложнение – гипокалиемия. Для профилактики этого осложнения диуретики назначают строго по показаниям, прерывистыми курсами, под контролем электролитного состава крови. Рекомендуют больным диету, обогащенную калием (печеный картофель, бананы, курагу), а также профилактический прием калийсодержащих препаратов – панангин и аспаркам. Важно помнить, что процесс поступления ионов калия в клетку – активный с затратой энергии АТФ. Для трансмембранного переноса калия необходим магний, поэтому в аспаркаме и панангинесодержатся калия аспарагинат и магния аспарагинат. В условиях стационара назначаюттак называемую поляризующую смесь – глюкозу+ инсулин короткого действия+ калия хлорид. Инсулин способствует проникновению в клетку глюкозы, а на молекуле глюкозы в клетку проникает и калий.
|
|
|
Вопрос №2. Калийсберегающие
- Антагонисты альдостерона: спиронолактон
- Триамтерен
:Еще одним способом коррекции гипокалиемии является назначение калийсбрегающих
мочегонных средств.
Альдостерон уменьшает выделение ионов натрия (увеличивая их обратное всасывание)и повышает секрецию ионов калия. Происходит это в собирательных трубках и дистальных почечных канальцах. Спиронолактон действует на те же отделы нефрона, но в противоположном направлении: он блокирует внутриклеточные рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, и повышает выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды. Секрецию ионов калия он понижает, и их концентрация в крови нарастает. Этим спиронолактон существенно отличается от предыдущих мочегонных средств, вызывающих гипокалиемию. Спиронолактон оказывает также и магнийсохраняющий эффект. На КОС крови спиронолактон не влияет. Эффективен при алколозе и ацидозе. Накопление в организме мочевой кислоты обычно не вызывает. При его метаболизме образуется активный метаболит – канренон. В целом спиронолактон – слабый диуретик. Наиболее эффективен при отеках,связанных с повышенной продукцией альдостерона. Действие его развивается медленно, в течение 2-5 дней, t1/2 спиронолактона 10 мин, а канренона – 16 ч. Спиронолактон часто назначают вместе с другими мочегонными средствами, особенно с вызывающими гипокалиемию. Препарат также обладает гипотензивными свойствами. Принимают его внутрь. Назначают по 25 мг 4 раза в день.
НПР: головокружение, сонливость, кожные высыпания, гиперкалиемия, гинекомастия.
Еще одним калийсберегающим препаратом из группы мочегонных является триамтерен, производное птеридина. Диурез увеличивается за счет угнетения р6еаббсорбции ионов натрия. Одновременно выводятся ионы хлора. Основная локализация действия – собирательные трубки и дистальные канальцы, в которых препарат блокирует натриевые каналы. В небольшой степени повышает элиминацию мочевой кислоты. Из кишечника триамтерен всасывается быстро. Около 50% его связывается с белками плазмы. Максимальный эффект развивается примерно через 2 ч. Продолжительность действия 6-8 ч. Выделяется почками, в основном в виде метаболитов. Применяют в основном в комбинации с другими мочегонными средствами, вызывающими гипокалиемию. НПР. Диспепсические явления, головная боль, головокружение, азотемия, гиперкалиемия, судороги в мышцах нижних конечностей.
|
|
|
Вопрос №3.
Комбинированные средства
|
Триампур = триаметерен + дихлотиазид
Вопрос № 4
Осмотические диуретики
- маннитол
Принцип действия таких диуретиков (к ним относятся манит и мочевина) заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (манит подвергается обратному всасыванию в незначительной степени, а мочевина - на 50%). При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени – ионов натрия. Действуеют они в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект сохраняется в какой-то степени на протяжении всех канальцев. На КОС не влияют. Выведение ионов калия могут незначительно повышать.
В практической медицине применяют в основном маннитол.
Маннитол в отличие от мочевмны (карбамид) не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры (например, ГЭБ), не повышает содержание остаточного азота в крови, что может иметь место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек). Маннитол используют как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Назначают препарат в/в.
НПР: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки.
|
|
|
