Клиницистские возражения. Проблемы методологии. Карта и местность

Клиницистские возражения

Самое распространенное из клиницистских возражений состоит в том, что порой считается: пациента невозможно вылечить в психоаналитическом смысле, если иметь дело лишь с проблемой сознания. Возможно, но есть возражения.

1. К бессознательному, на наш взгляд, причисляется излишне многое. Мы считаем, значительная часть того, что может признаваться бессознательным, это не бессознательное, а предсознательное. Пациент однако вынужден идти навстречу психотерапевту, который ищет «бессознательное», и подсовывать ему предсознательное, отмеченное печатью неясности, недостаточной осознанности. Это можно проверить, спросив пациента: «Действительно ли это было бессознательное или вы что‑ то смутно осознавали? » Подлинно бессознательный материал (например, изначальная эдипова ярость) действительно бессознателен, а не смутно осознаваем. Поэтому сценарный аналитик, работающий с сознательным материалом, черпает данные с гораздо больших «площадей» психики, чем это предполагает большинство людей. Во всяком случае, сценарному аналитику никто не запрещает иметь дело с бессознательным (например, с некоторыми прямыми производными страха), если он в этом достаточно компетентен. Да это и необходимо, поскольку именно такие бессознательные переживания чаще всего формируют первичный «протокол» сценария.

Многие люди думают, что существует некоего рода закон, дающий психоаналитику неотъемлемое право определять ход лечения. Это совсем не так. Если бы такой закон существовал, он оказался бы в трудном положении, ибо его определения (почти тождественные с прекращением лечения) очень неясно сформулированы и признаны отнюдь не всеми психоаналитиками. Критерии его можно «отжать» до прагматического суждения, которое равно приемлемо и для других видов терапии, чуждых психоанализу: «Пациент считается излеченным, если он освободился от симптомов и может полноценно работать и любить». Сценарный анализ добивается такого результата по крайней мере не реже, чем психоанализ.

В заключение нужно отметить, что имеется два вида людей, выступающих против сценарной теории. Первый – это теоретики и практические терапевты, аргументы которых нужно принимать всерьез, какова бы ни была их природа. Они предъявляют сценарному анализу претензии того же рода, что и сценарный анализ предъявляет им – претензии, основанные на внимательным и объективном знакомстве с литературой соперничающего направления. Второй – это обладатели административных постов, которые могут блокировать (и это нередко делают) профессиональное и интеллектуальное развитие молодых врачей, особенно государственных психиатров, запрещая им использовать в их практике сценарную теорию. Многие из этих чиновников – скудно образованные, раздражительные, отягощенные предрассудками люди, и спорить с ними бессмысленно. Но есть еще умные, эрудированные и открытые новому администраторы, которые делают то же самое. Это в большинстве своем опытные психоаналитики. Чтобы их в какой‑ то мере оправдать, скажем, что Фрейд тоже был человеком, зажатым в тисках сценария. Это он открыто признавал. Его привлекали образы военных героев, он страстно любил Наполеона. Многие метафоры и часть своего словарного запаса он черпал из языка героических битв. Девизом его были слова, поставленные эпиграфом к книге о сновидениях, которые в приблизительном переводе означают: «Если я не покорю небо, то вознесу преисподнюю». Что он и сделал. Его таинственная и навязчивая идея о том, что он может умереть, как и Наполеон, в возрасте пятидесяти одного года, было для него типичным сценарным пророчеством. Любимый афоризм его отца: «Что‑ нибудь да случится» – был девизом Фрейда, которому он верно следовал всю жизнь, как о том свидетельствуют его письма. Его герой Наполеон, чьи слова он часто цитировал, умер в возрасте пятидесяти одного года, хотя сам Фрейд умер восьмидесяти трех лет.

ПРОБЛЕМЫ МЕТОДОЛОГИИ

Карта и местность

Когда мы говорим, что сценарий соответствует или следует сюжету волшебной сказки, то из небытия возникает тень Прокруста. Иногда психотерапевт слишком поспешно выбирает сказку, а затем пытается «укоротить» или, наоборот, «растянуть» пациента, если он в эту сказку не укладывается. Прокруст – персонаж, характерный для поведенческих оценок. Если психотерапевт хочет, чтобы факты соответствовали имеющейся теории, он может упустить из виду скрытые переменные, тогда неподходящие факты будут игнорироваться, а иногда данные просто подгоняться под имеющийся теоретический шаблон.

Особенно активен бывает Прокруст на консилиумах, где его трудно проконтролировать, а ситуация располагает к спекуляциям, внезапным озарениям, ортодоксии или глубокомысленным изречениям. Чтобы успешно бороться с казуистикой и софистикой, советуем на каждую консультацию представлять двух индивидов с похожей историей, один из которых был бы с явлениями патологии, а второй – абсолютно здоров в этом отношении. Порой удивляешься, насколько история нормально функционирующего, продуктивного социального индивида может напоминать историю психически больного человека. Иначе говоря, почти любому шизофренику с определенной биографией можно противопоставить нешизофреника с точно такой же биографией. Надо сказать, что в большинстве случаев консилиумы проходят на основе несформулированной явно, но весьма действенной предпосылки: «Пациент болен, наша задача доказать это и выяснить причину». Консилиумы станут гораздо интереснее, если переформулировать эту предпосылку: «Пациент не болен, наша задача доказать это и выяснить, почему».

Прокруст нередко «растягивает» или «сокращает» информацию, чтобы она соответствовала гипотезе или диагнозу. Иногда психотерапевт поступает наоборот: растягивает или сокращает гипотезу или диагноз, если они не соответствуют имеющимся фактам. Так в экспериментах по экстрасенсорному восприятию, например, игральные карты могут быть угаданы неправильно, тогда экспериментатор обычно ссылается на расположение карт ранее или потом. Затем выдвигается гипотеза, верная или неверная, но явно необоснованная, о чем‑ нибудь вроде «запаздывающего телепатирования» или «предвосхищающего видения». Таким же методом работает предсказатель, пообещавший, скажем, что одно из самых страшных землетрясений на Земле случится в 1989 году. Если землетрясения не произошло, он говорит, что, наверное, цифры явились ему в перевернутом виде, так что событий нужно ожидать в 1998 году, а может быть, это просто воплощенный в памяти след великого землетрясения 1699 года. Что за великое землетрясение 1699 года? Конечно, где‑ нибудь на Новой Гвинее. Поскольку землетрясения там случаются довольно‑ таки часто, то из случившихся можно выбрать одно крупнее других. «А может быть, это о землетрясении 1683 года в Италии? » Ясновидец ведь углубился в толщу времен на целых триста лет, ошибиться на десять‑ пятнадцать лет нетрудно в таких условиях. Стоит ли придираться из‑ за такой незначительной ошибки!

Если сценарный аналитик стремится подходить к делу с подлинно научной объективностью и искать истину, он должен избегать таких ситуаций, что, безусловно нелегко. Не сомневаюсь, например, что нечто подобное Прокрусту «гостило» в данной моей книге, хотя я всячески старался этого избежать. Излагая столь сложную теорию на ранней стадии ее разработки, трудно от этого избавиться полностью.

Как вести себя в этих условиях? Доктор Родни Пейн сравнил проблему обоснования выводов в сценарной теории с проблемой соотнесения карты и местности. Доктор Пейн – не только врач, но и авиатор. Он объясняет дело так: летчик сельскохозяйственной авиации смотрит на карту и видит телеграфный столб и силосную башню. Потом он глядит на землю и видит то же самое: телеграфный столб и силосную башню. «Ага, – говорит он. – Так вот мы где... Теперь все ясно». На самом деле ясность обманчива. Друг, сидящий рядом, перебивает: «Минутку! Внизу – телеграфный столб, силосная башня и нефтяная вышка. Есть они на карте? » «Не все, – отвечает пилот. – Столб есть, башня есть, вышки нет. Наверное, ее сняли». «Дай мне карту», говорит друг. Он развертывает ее целиком и изучает квадрат за квадратом. И вот он показывает пальцем то место на карте в двадцати милях в сторону от проложенного маршрута, где обозначены столб, башня и вышка. «Вот мы где», – говорит он. Пилот только разводит руками. Мораль: в подобных случаях смотри сначала на землю, потом на карту.

Психотерапевту следует вначале очень внимательно выслушать пациента, выяснить ход его сценария. В этом случае он скорее найдет реальное соответствие, а не подпадет под власть внезапной догадки. Затем он может использовать волшебную сказку для понимания пути пациента, а подтверждения своего предсказания будет искать в реальной жизни пациента.