 |
Анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция.
|
|
|
|
Анаэробную раневую инфекциию чаще вызывют Clostridium perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicus, Cl.hystoliticus. Патогенность возбудителя газовой гангрены основывается на их способности образовывать токсины. Предрасполагающие факторы:
ü Обширные размозжения тканей (огнестрельные, загрязненные раны)
ü Нарушения кровообращения (тугая повязка, тромбоз сосудов, тяжелая кровопотеря)
ü Выполнение хирургической обработки раны позднее 6 часов или неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка
ü Снижение реактивности организма (переутомление, истощение, переохлаждение, лечение глюкокортикостероидами)
ü Наличие в ране инородных тел (осколки, земля, обрывки одежды, пули)
В развитии анаэробной инфекции можно выделить три наиболее часто встречающиеся формы: поражение мышц (клостридиальный миозит), поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) и смешанную форму, когда в процесс вовлечены все мягкие ткани. Возбудители газовой гангрены разлагают мышечный гликоген и тканевые белки, что приводит к образованию газов со сладковатым запахом. В кровяном русле токсины оказывают сильное гемолитическое действие. Инкубационный период длится от 3 – 5 часов до 1 – 2 суток; молниеносные формы заболевания приводят к летальному исходу в течение первых двух дней.
Клиническая картина складывается из жалоб пациентов на усиливающиеся непереносимые давящие боли в поврежденной области. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Проявлением этого являются резкая слабость, бледность кожных покровов, падение АД и увеличение ЧСС, температура тела остается неизменной, иногда повышается, отмечают спутанность сознания, бред. Местно рана резко болезненна, гиперемии и экссудации нет. Определяется серый налет на поверхности раны, отделяемое желто – коричневого цвета с неприятным сладковато – гнилостным запахом. При пальпации краев раны определяется крепитация. На рентгенограммах определяется перистость мягких тканей, вызванная расхождением последних вследствие газообразования.
|
|
|
Анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция.
Этот вид инфекции вызывается Bacteroides – облигатные грамотрицательные анаэробы, не образующие спор (в отличие от клостридий). Бактероиды являются составной частью нормальной микрофлоры желудочно – кишечного тракта, наружных половых органов и относятся к группе условно – патогенных микроорганизмов. Бактероиды быстро гибнут в присутствии кислорода и даже в анаэробных условиях растут медленно (4 – 6 суток). Поэтому материал для исследования забирается с предосторожностями, а лаборатория не должна торопиться с заключением об отсутствии роста. О возможностях развития бактероидной инфекции следует помнить при:
1. всех инфекционных процессах в брюшной полости
2. злокачественных опухолях
3. сильно пахнущем секрете (запах, который называют «колибациллярный». Этот запах вызывается бактероидами, а культура гноя кишечной палочки запаха не имеет)
4. некротизирующей инфекции мягких тканей
5. сепсисе с желтухой
При так называемом «стерильном гное» следует постоянно исключать бактероидную инфекцию.
Гнилостная хирургическая инфекция.
Обычно гнилостная инфекция сочетается со стафилококковой аэробной инфекцией. Возбудителями являются Proteus vulgaris, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli. К предрасполагающим факторам возникновения гнилостной инфекции следует отнести:
1. травмы с большим количеством размозженных тканей
2. укушенные и огнестрельные раны
3. мочевые флегмоны при переломах костей таза
4. флегмоны передней брюшной стенки после повреждениях толстого отдела кишечника
|
|
|
5. гнилостные перитониты.
По клиническим проявлениям гнилостная инфекция напоминает газовую гангрену, однако отличается от последней по ряду признаков. Общее состояние организма соответствует тяжести раневого процесса. Отмечается интоксикация, высокая температура тела, беспокойство. Местно выражена гиперемия раны, гипертермия, некроз краев раны, болезненность в области раны, при разрезе мышцы полнокровны, красного цвета. Гнилостное или гнойное расплавление тканей ограничено только областью раны, наблюдается ограниченное скопление газа в жировой клетчатке. При пальпации крепитация тканей не определяется.
Специфическая хирургическая инфекция.
Столбняк.
Ведущим симптомом заболевания является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Cl. Tetani выделяет экзотоксины: тетаноспазмин (нейротоксин) и тетанолизин (гемолизин).
Классификация столбняка.
| По выраженности судорожных приступов | По форме течению (столбняка) | По степени тяжести |
| ü Слабая - спазмы без судорог ü Умеренно тяжелая - судороги выражены ü Тяжелая – частые судороги в сочетании с дыхательными расстройствами и высокой температурой тела | ü Острая (бурное течение) ü Хроническая ü Резко выраженная ü Стертая | ü Очень тяжелая ü Тяжелая ü Средней тяжести |
Лечение столбняка.
1. Серотерпия проводится под наркозом в возможно ранние сроки. Противостолбнячную сыворотку (ПСС) вводят внутримышечно по Безредке. В особо тяжелых случаях возможно внутривенное введение сыворотки в разведении 1:5. Суточная доза составляет 100000 -150000 МЕ взрослым, 20000 – 80000 МЕ детям, 10000 – 20000 новорожденным. Введение ПСС продолжают в течение 2 – 3 суток, последовательно снижая очередную суточную дозу при каждом введении на 50000 МЕ у взрослых и на 20000 у детей. Общекурсовая доза достаточно насыщает организм антитоксином, вводить сыворотку в более поздние сроки нецелесообразно
2. Противосудорожная терапия проводится средствами фенотиазинового ряда. При невозможности купировать судороги седативными и нейролептичскими препаратами, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ (до месяца).
|
|
|
3. Симптоматическая и поддерживающая терапия.
4. Хирургическое лечение проводится с целью удаления возбудителя, создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции.
Профилактика столбняка.
Проведение профилактических мероприятий в отношении столбняка является обязательным для всех пациентов с травмами, отморожениями, укусами животных, проникающих ранениях и т.д. Следует помнить, что естественный иммунитет против столбняка практически отсутствует.
1. Плановая активная иммунизация проводится в детстве (по календарю прививок). Ревакцинация рекомендуется каждые 10 лет.
2. Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку, активную иммунизацию столбнячным анатоксином (АС - анатоксин)и пассивную иммунизацию противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или при его отсутствии противостолбнячной сывороткой (ПСС).
ü Лицам, имеющим документальное подтверждение о плановой иммунизации, вводят только 0,5 мл АС – анатоксина. Плановая иммунизация включает:
· три инъекции АС более 10 лет назад;
· две инъекции АС;
· одну инъекцию АС в последние 2 года;
· дети и подростки без карты профилактических прививок;
ü Лицам, не имеющим документального подтверждения или не прошедших плановую иммунизацию, вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы 1 мл АС – анатоксина, затем в другой участок другим шприцем также внутримышечно 250 МЕ ПСЧИ. При отсутствии ПСЧИ вводят 3000 МЕ ПСС. Перед введением ПСС ставят внутрикожную пробу в объеме 0,1 мл в разведении 1:100. Через 20 минут при отсутствии реакции вводят остальную дозу сыворотки.
Проведение типичной экстренной профилактики столбняка: 0.1 мл разведенной сыворотки вводят под кожу плеча. Через 30 мин оценивают размеры папулы. Если папула менее 1 см в диаметре вводят 0.1 мл неразведенной сыворотки и еще через 30 минут – всю оставшуюся дозу неразведенной сыворотки и 0.5 мл анатоксина. Ревакцинацию 0.5 мл анатоксина проводят через 30-40 дней и через 9 – 12 месяцев. Человек считается привитым на 5 лет.
|
|
|
Специфическая профилактика столбняка противопоказана при повышенной чувствительности к препарату и при беременности (в первой половине противопоказаны АС и ПСС, во второй – только ПСС).
Иммунизация против столбняка является лишь частью профилактических мероприятий. Одновременно с введением сыворотки и анатоксина следует проводить адекватную хирургическую обработку раны.
Сибирская язва
Возбудитель сибирской язвы B. Anthracis, образует очень устойчивые споры, которые могут существовать до 2 -3 лет. Заражение происходит через шкуру, шерсть и мясо больных животных. Клинически различают кожную, легочную и кишечную формы сибирской язвы. С точки зрения хирургической инфекции интерес представляет кожная форма, поскольку при этом происходит развитие сибирьязвенного карбункула. Локализация – руки, шея, лицевая часть черепа. На месте внедрения образуется пузырек, превращающийся в пустулу, в центре которой образуется угольно – черный некроз в виде углубления до,5 см в диаметре – карбункул сибирской язвы. Выраженный отек и вовлечение в процесс лимфатических сосудов может привести к опасным расстройствам дыхания и глотания. Переход во флегмонозные формы – явление довольно редкое. Иссечение карбункула не проводится из – за опасности генерализации инфекции. Местное лечение заключается в применении антисептиков. Общее лечение включаетр введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и специфической противосибирьязвенной сыворотки в дозе 50 – 150 мл.
Бешенство
Бешенство (lyssa, hydrophobia) является острым инфекционным заболеванием центральной нервной системы. Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной и мочой больных животных при укусах, лизании, царапании. Профилактикой и лечением бешенства у людей занимаются врачи – рабиологи, находящиеся в тесном контакте с ветеринарной службой. Заболевание начинается с головных болей, тошноты, подергиваний мышц. Далее следуют расстройство сна, приступы психомоторного возбуждения, тонически – клонические судороги, расстройства дыхания и гидрофобия – болезненные фарингоспазмы при взгляде на жидкости. Исход заболевания смертелен в 100%.
Специфической терапии до настоящего времени не существует. Лечение носит симптоматический характер. Именно поэтому при подозрении на инфицирование возбудителями бешенства, пациент должен быть проконсультирован врачом – рабиологом, который решит вопрос о проведении профилактики.
Плановая активная иммунизация проводится вакциной НДС. Дает иммунитет на 3 – 5 лет. Ревакцинация – каждые 3 года. Разовая доза составляет 1 мл для взрослых и детей всех возрастов, вводится внутримышечно в ягодичную мышцу.
|
|
|
Экстренная активная иммунизация проводится также вакциной НДС.
ü Лица, не имеющие документального подтверждения о плановой иммунизации, получают вакцину по схеме 0 – 3 – 7 – 14 – 30 – 90 суток. Разовая доза составляет 1 мл для взрослых и детей всех возрастов, вводится внутримышечно в ягодичную мышцу.
ü Лицам, с момента окончания иммунизации которых прошло менее 3 лет, вакцину вводят по схеме 0 – 10 сутки.
Экстренная пассивная иммунизация в случае поражения применяется только один раз:
| Вид повреждения | Диагноз у животного | Схема иммунизации |
| Попадание слюны, кожа не повреждена | Диагноз подтвержден | Иммунизация не нужна |
| Попадание слюны, видимые повреждения кожи, контакт через слизистые | Диагноз не подтвержден | 0-1-2-3-4-5-15-25-95 сутки Разовая доза 4,5 мл |
| Укус | Диагноз подтвержден | Ежедневно с 1 по 13 сутки, затем 23-33-103 сутки Разовая доза 4,5 мл. |
Неспецифическая профилактика заключается в тщательной хирургической обработке раны. Наложение швов на укушенные раны категорически запрещено.
Дифтерия
Заболевание развивается при внедрении в рану палочки Леффлера – Corynebacterium diphtheria. Клинические признаки не патогномоничны. Общее состояние пациента не страдает. Местно инфекция проявляется появлением серо – желтой окраски на вялых грануляциях, появляется склонность к образованию корок. Вокруг раны появляется инфильтрация. Чаще всего дифтерией осложняются раны после трахеостомии по поводу дифтерии зева, инфицированные раны после отморожения. Бактериологически выявляется не монокультура, а ассоциация палочки Леффлера со стафилококками, стрептококками, синегнойной или кишечной палочкой.
Лечение дифтерии специфическое, вводится противодифтерийная сыворотка 15000 – 50000 МЕ внутримышечно. Местно применяются антисептики, противодифтерийная сыворотка, иммобилизация конечности.
Список литературы
1. Общая хирургия. Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова Учебник для мед. Вузов Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002 480 с.
2. Частная хирургия Под ред. чл. корр. РАМН Ю.Л. Шевченко Учебник для мед. вузов в 2-х томах Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002, 1000 с.(2тт)
3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.
4. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000.
5. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М., 1999.
6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики.- Пер. с англ., М., «Практика»—McGraw-Hill, 1998 г., 1230 с.
7. Хирургия: пер. с англ.//гл. ред. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С.1070.
8. Андреев Г.Н., Жангалов Б.Б. Клиническая медицина. Вопросы диагностики и лечения.- Алматы, 1995,- С. 132.
|
|
|
