 |
Алгоритм лечения пациента с острым периодонтитом первое посещение
|
|
|
|
Класификация.
По этиологическим факторам периодонтит подразделяется на:
Инфекционный периодонтит развивается под воздействием микроорганизмов, которые могут проникнуть в периодонт как вследствие пульпита, так и гематогенно, лимфогенно или маргинально (через десневой карман).
Травматический периодонтит образуется вследствие острых и хронических травм. К острым травмам относятся удар, перфорация корня зуба или травматическое надкусывание твердых субстанций в пище. Хронические травмы возникают вследствие как неправильно наложенных пломб и ортопедических конструкций, так и вредных привычек, приводящих к травме зуба: курение трубки и т. д.
Медикаментозный периодонтит развивается под воздействием различных лекарственных препаратов (мышьяк, формалин, фенол и т.д.)
По клиническому течению:
1) Острый периодонтит
Серозный
Гнойный
2) Хронический периодонтит
Фиброзный
Гранулирующий
Гранулематозный
Серозный периодонтит- это заболевание развивается наиболее часто как осложнение острых форм пульпита, если не было проведено адекватное эндодонтическое лечение.
Больной жалуется на постоянные, очень сильные болевые ощущения в зубе, при прикосновении к которому боль становится нестерпимой. Иррадиации боли нет, поэтому пациент обычно сам может указать на зуб, который его беспокоит.
При осмотре можно увидеть причинный зуб, в котором находится глубокая кариозная полость. При зондировании обнаруживается вскрытие полости. Само зондирование (стенок и дна кариозной полости, а также устьев корневых каналов) слабо болезненно или безболезненно. Перкуссия болезненна. Слизистая оболочка в области зуба воспалена и болезненна
|
|
|
при пальпации.
Если провести тест на электровозбудимость, то получится результат более 100 мкА. На рентгенограмме изменений нет.
Дифференциальная диагностика серозного периодонтита
По клинике серозную стадию воспаления в периодонте можно спутать с острым пульпитом, острым гнойным периодонтитом и обострением хронического апикального периодонтита.
Для острого пульпита характерна другая боль – ночная, с безболевыми промежутками, пульсирующая. Пациент отмечает реакцию зуба на температурные раздражающие факторы (холодное и горячее). Ни перкуссия, ни пальпация десны вокруг зуба не усиливают болезненные ощущения. Зато может отмечаться болезненность при зондировании в области устьев корневых каналов. Показатель ЭОД – 20-40 мкА.
Острый гнойный периодонтит характеризуется скоплением гнойного экссудата в тканях, окружающих корень зуба. При данной патологии часто нарушается самочувствие пациентов – поднимается температура, появляется слабость и головная боль. Перкуссия причинного зуба, как и пальпации слизистой переходной складки, вызывает резкую болезненность.
Для дифдиагностики с обострением хронического периодонтита нужно провести дентальную рентгенографию, при которой будут выявлены признаки хронических форм гранулирующего или гранулематозного периодонтита
Гнойный периодонтит- образование гнойного экссудата в тканях апикального периодонта.
Пациент с гнойным воспалением периодонта предъявляет жалобы на сильную пульсирующую нарастающую боль, которая усиливается при прикосновении к зубу и накусывании на него (из-за чего пациент не принимает пищу или жует на другой стороне). Больной не может указать локализацию боли, зачастую отмечает, что болит половина головы.
Также пациента беспокоит плохое самочувствие – недомогание и слабость, увеличенная температура тела и головная боль.
|
|
|
Объективно: иногда отмечается отек мягких тканей соответствующей области, может быть ограничено открывание рта.
При осмотре полости рта определяется измененный в цвете причинный зуб с глубокой кариозной полостью. Зачастую зуб находится под коронкой или пломбой. При перкуссии пациент отмечает резкую болезненность, как и при пальпации слизистой переходной складки в области корней причинного зуба. Больной зуб может быть подвижным.
На гнойный процесс в периодонте очень часто реагируют поднижнечелюстные лимфатические узлы (подчелюстной лимфаденит). Они болезненны при пальпации, увеличены в размере и плотные на ощупь.
Рентгендиагностика может показать небольшое расширение периодонтальной щели около верхушки корня, но зачастую никаких изменений обнаружить не удается.
Электроодонтометрия показатель силы тока, при котором наступает чувствительность зуба – не менее 100-110 мкА
Дифдиагностика: По клинической картине острый гнойный периодонтит похож на другие воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, а именно: острый серозный периодонтит, острый гнойный пульпит, острый гнойный периостит, нагноение радикулярной кисты, одонтогенный гнойный гайморит и острый остеомиелит челюстей.
При серозном периодонтите больной может указать на беспокоящий его зуб, не проявляется реакция лимфоузлов, самочувствие не нарушено.
При остром гнойном пульпите присутствует другой характер боли – боль приступообразная, имеются короткие «светлые» промежутки, при периодонтите же боль постоянная, усиливающаяся при накусывании.
При гнойном периостите гнойный экссудат скапливается в надкостнице, поэтому характерными признаками этого заболевания являются флюктуация, сглаженность переходной складки, а также наличие инфильтрата на уровне 2-4 зубов.
Главными признаками для отличия гнойного периодонтита от одонтогенного гайморита являются заложенность и выделения с одной половины носа, головная боль и обща слабость, снижение пневматизации пазухи на рентгенограмме.
Нагноившаяся радикулярная киста может вызывать веерообразное расхождение зубов, выбухание альвеолярного отростка (иногда с отсутствием костной стенки), также для нее характерно наличие очага деструкции костной ткани округлой формы более 1 см в области верхушки корня.
|
|
|
Острый одонтогенный остеомиелит челюстей характеризуется сильно выраженными общими нарушениями. При обследовании обнаруживается подвижность причинного зуба, а при перкуссии – болезненность не только причинного, но и соседних зубов.
Хронический фиброзный периодонтит- может возникать вследствие острого, хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
Данный вид периодонтита протекает бессимптомно, больного практически ничего не беспокоит, лишь иногда при накусывании на зуб может появляться незначительное повышение чувствительности. Зуб ранее мог болеть или был лечен.
Причинный зуб зачастую изменен в цвете (из-за наличия в полости омертвевшей пульпы). Как следствие, безболезненное зондирование в корневых каналах. Слизистая переходной складки не изменена, пальпация безболезненна. Перкуссия зуба, как правило, не вызывает никаких неприятных ощущений. При проведении электроодонтодиагностики получают показатель более 100 мкА.
Рентген-расширение периодонтальной щели вокруг верхушки корня.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного периодонтита
Фиброзный процесс в периодонте клинически может быть сходен с гранулирующим и гранулематозным, а также со средним кариесом и хроническим пульпитом.
В проведении дифиагностики фиброзного периодонтита от гранулематозной и гранулирующей форм главным помощником является рентгеновский снимок.
Для хронического пульпита изменений кости в области апекса корня не наблюдается.
При кариесе дентина пациентов беспокоят болезненные ощущения от химических и термических раздражителей, которые сразу же проходят. Объективно в зубе определяется кариозная полость в пределах дентина, зондирование по эмалево-дентинной границе чувствительно. Проведение термопробы вызывает болезненность. Показатель электровозбудимости зуба 2-8 мкА. На рентгенограмме при кариесе дентина не обнаруживаются патологические очаги костной ткани в области верхушек корней, в то время как при фиброзном периодонтите на снимке будет расширена периодонтальная щель.
|
|
|
Гранулирующий периодонтит процесс в тканях апикального периодонта, для которого характерно образование свищей и частые обострения.
Пациенты жалуются на неприятные дискомфортные ощущения в области зуба, которые усиливаются при накусывании. Во время разговора с больным выясняется, что раньше зуб сильно болел или был лечен. Также больные отмечают образование свищей на слизистой оболочке полости рта, иногда с незначительным выделением гноя.
При осмотре определяется изменение цвета зуба, наличие кариозного поражения в нем. Зондированием стенок кариозной полости и устья корневых каналов, как правило, не вызывает болезненности. Лишь иногда, когда в апикальной трети корневого канала разрастаются грануляции, отмечается болевая реакция на зондирование в канале.
Обычно перкуссия причинного зуба слабо болезненна. Отмечается небольшой отек и гиперемия слизистой оболочки в проекции зуба, пальпация чувствительна, иногда можно прощупать инфильтрат. Если надавить на слизистую в этом месте любым инструментом, то участок слизистой побледнеет, а затем становится гиперемированным.
При хроническом гранулирующем периодонтите образуются свищевые ходы, которые открываются в месте проекции верхушки корней больного зуба. Наиболее часто свищи локализуются с вестибулярной поверхности, из них могут выпячивать грануляционная ткань, или выделяться гнойное отделяемое.
Рентген-очаг деструкции кости с неровными и нечеткими контурами в виде «языков пламени». ЭОД-120 мкА.
Диффиренцирует с:
ü фиброзным периодонтитом, для которого при рентгенографии обнаруживается только расширение периодонтальной щели, возле верхушки обычно нет никаких изменений
ü гранулематозным периодонтитом, для которого характерна следующая рентгенологическая картина: деструкция костной ткани с ровным и четкими контурами (гранулема)
ü хроническим пульпитом (нет изменений вокруг верхушки корня на рентгенограмме)
ü радикулярной кистой
ü актиномикозным поражением челюстно-лицевой области, для диагностики которого помогает микробиологическое исследование (выявляются друзы актиномицетов)
ü хроническим остеомиелитом, при котором на рентгенограмме видны секвестры (очаги затемнения, отграниченные полосой просветления
Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется развитием вокруг тканей периодонта гранулемы – полости, оболочка которой состоит из фиброзной ткани (соединительнотканная капсула), а сама полость наполнена грануляциями.
|
|
|
Гранулематозный периодонтит чаще всего протекает бессимптомно, не вызывая никаких жалоб у пациентов (за исключением периодов обострения, когда жалобы соответствуют острому периодонтиту). Часто эта патология выявляется случайно, при проведении рентгенологического исследования. Но многие пациенты отмечают чувство дискомфорта в области больного зуба при приеме пищи, указывают на изменение цвета в зубе или выпадение из него пломбы.
Из анамнеза можно установить, что раньше причинный зуб болел (реагировал на горячее и холодное) и прошел самостоятельно или после проведенного лечения.
При осмотре: зуб зачастую под коронкой или пломбой, может быть с большой кариозной полостью, имеющей сообщение с полостью зуба. Цвет такого зуба изменен. Зондирование в корневом канале не вызывает болезненных ощущений. Определяется зловонный запах из полости зуба. Перкуссия обычно безболезненна, лишь иногда может вызывать неприятные ощущения. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня имеет незначительные изменения (легкий отек и гиперемия), пальпация ее безболезненна.
На рентгенограмме в области верхушки виден очаг деструкции костной ткани, имеющий четкие ровные контуры, округлую форму (гранулема). Размеры такого образования – до полусантиметра. Если больше (до 1 см.), тогда оно называется кистогранулемой. Часто гранулемы встречаются в области бифуркации корней. Электроодонтодиагностика не менее 100-120 мкА.
Данное заболевание необходимо дифференцировать от других форм хронического периодонтита (гранулирующего и фиброзного), корневой кистой, средним кариесом и хроническим пульпитом. Отличить их можно на основе рентгенологических данных:
При фиброзном процессе отмечается расширение периодонтальной щели
При гранулирующем периодонтите отмечается деструкция кости с нечеткими неровными контурами
При хроническом пульпите и среднем кариесе не обнаруживается никаких изменений на рентгенограмме
При корневой кисте клиническими признаками являются: расхождение зубов, выбухание костной стенки в проекции нахождения кисты, симптом «пергаментного хруста». Характерные рентгенологические данные: очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба более размерами 1 см. с ровными контурами.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ ПЕРИОДОНТИТОМ ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
Рентгенограмма;
Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
Очистка поверхности зуба от налета и отложений;
Препарирование зуба, при повторном лечении — полное удаление коронковой пломбы, при интактной коронке — трепанация;
Раскрытие полости зуба;
Создание доступа к корневым каналам (шаровидный, фиссурный боры, шаровидный бор с удлиненным стержнем, фиссурный бор с тупой верхушкой "Maillefer");
Определение рабочей длины канала корня зуба;
Обработка корневого канала;
Введение в корневой канал медикаментозного вкладыша (вкладыш помещается на адсорбирующем штифте);
Временное закрытие зуба;
Назначаются: болеутоляющие, антигистаминные, противовоспалительные препараты.
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
• Продолжение лечения проводится через 2—5 суток, после ликвидации болевых ощущений, отрицательной перкуссии, пальпации.
Обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтра ционная, проводниковая);
Удаление временной пломбы, медикаментозного вкладыша;
Окончательная обработка канала;
Пломбирование корневых каналов:
Пастой "Kopтиcoмoл","Endomethasone", "Forfenan";
Гуттаперчей:
методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов (каналонаполнитель для внесения силера в канал, Fingerplugger, Finger-spreader для прижатия штифтов). В качестве силера применяют АН+" (время отвердения до 8 ч при температуре 37° С), "Forfenan" (время отвердения в канале 24 ч);
— введение гуттаперчи на носителе ("Termafil", "Soft-core"). В качестве силера применяют "АН+";
Рентгенологический контроль эндодонтического лечения.
- В отдаленные сроки через 3-6-9 или 12 месяцев делается
дополнительный снимок.
- Эндодонтическое лечение считается эффективным, если при кон
трольном рентгенологическом исследовании в тканях периодонта не вы
явлено деструктивных процессов.
Временное закрытие зуба.
ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ
- Продолжение лечения (при отсутствии жалоб) проводится минимум через сутки.
Обезболивание;
Удаление временной пломбы;
Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
Наложение постоянной пломбы реставрация,
обработка пломбы.
|
|
|
