 |
Повреждения мочевого пузыря
|
|
|
|
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Эпидемиология. Повреждения почек чаще наблюдаются у мужчин молодого и среднего возраста, на долю детей приходится 10-12 % всех повреждений почек. Правая и левая почки повреждаются одинаково часто; повреждение обеих почек встречается редко.
Различают открытые и закрытые повреждения почек. Открытые повреждения (ранения) почек наблюдаются редко. Они могут быть огнестрельными, нанесенными колющим или режущим оружием, непроникающими (касательными) и проникающими (сквозными и слепыми). Закрытые повреждения почек возможны в условиях как мирного, так и военного времени. На изолированные повреждения почек приходится 65 %, на сочетанные повреждения почек и других органов - 35 %.
Этиология и патогенез. Механизмы повреждения почек - сотрясение (когда травмирующая сила действует непосредственно на область почки), сдавление области почки, удары. Повреждения почек могут возникнуть вследствие быстрого введения в почечную лоханку чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии. В момент катетеризации может произойти перфорация катетером патологически измененной почечной лоханки или мочеточника. При сотрясении, например при падении с высоты, воздействии взрывной волны, возникают внутрипочечные кровоизлияния, субкапсулярные трещины и редко - разрывы органа вместе с капсулой.
При одномоментных ударах, например бампером автомашины, возможны разрывы почечной паренхимы, нередко с повреждением фиброзной капсулы почки, иногда проникающие в чашечно-лоханочную систему.
Степень разрушения почки зависит не только от силы и характера травмирующего воздействия, но и от возраста пострадавшего, состояния подкожной, околопочечной клетчатки и мускулатуры, наполнения кишечника, внутрибрюшинного давления. Важную роль играют также анатомические особенности, в том числе форма почки и тип ветвления почечных сосудов.
|
|
|
Классификация. Согласно классификации Кюстера, различают пять степеней закрытых повреждений почки (рис. 12.1).
Как особый вид повреждения выделяют довольно часто встречающийся ушиб почки, при котором отмечаются кровоизлияния в почечную паренхиму без макроскопических признаков ее разрыва.
Симптоматика. Основные симптомы повреждения почки - боль, припухлость в области ее расположения (околопочечная гематома или урогематома) и гематурия, а при открытых повреждениях - и выделение мочи из раны.
Одновременно все эти симптомы встречаются не всегда. Гематурия - наиболее постоянный и характерный симптом, наблюдающийся у 95-98 % пациентов с повреждениями почек. Она может отсутствовать при отрыве сосудов почки, мочеточника или закупорке мочеточника сгустком крови. Интенсивность гематурии не определяет степень повреждения почки, однако длительная профузная гематурия является грозным признаком.
Околопочечная гематома и урогематома пальпируются, по разным данным, у 5-15 % пациентов с повреждением почек. Иногда гематому удается обнаружить лишь на вторые-третьи сутки после травмы. Значительная околопочечная гематома сопровождается симптомами раздражения брюшины. Боль бывает обусловлена не только повреждением почек, но и сочетанным повреждением ребер или других органов, которые могут затушевать картину типичного болевого синдрома при травме почки. При закупорке мочеточника сгустками крови может наблюдаться почечная колика. Скопление в мочевом пузыре сгустков крови может вызвать дизурические явления и тампонаду мочевого пузыря. У больных с тяжелыми повреждениями почек и сочетанной травмой в первые пять суток наблюдается олигурия, в случае травмы обеих почек или единственной функционирующей почки, а также при тяжелом шоке может развиться анурия. В первые 3 суток может повышаться температура тела, что служит симптомом острого травматического пиелонефрита, который развивается у 15-20 % пациентов с повреждениями почек. Клиническая картина сочетанных повреждений почек более многообразна, что усложняет диагностику. Особенно трудно диагностировать сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости.
|
|
|
Рис. 12.1. Виды закрытых повреждений почек (классификация Кюстера): а - повреждение жировой и фиброзной капсул почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке; б - разрывы паренхимы почки, не проникающие в почечные чашки и лоханку; в - разрывы паренхимы, проникающие в почечные чашки и лоханку; г - размозжение почки; д - отрыв почки
Диагностика. Диагноз закрытого повреждения почки устанавливают на основании данных анамнеза, местных и общих симптомов. Степень повреждения органа уточняют с помощью УЗИ, обзорной и экскреторной рентгенографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ. Кроме характера и вида повреждения почки, необходимо оценить общее состояние пациента, наличие у него второй почки и ее функцию.
При повреждении почки на эхограммах находят очаговые изменения в поврежденном органе и изменения в забрюшинной клетчатке, если имеется околопочечная гематома или урогематома.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить повреждение костей, искривление позвоночника, отсутствие контура большой поясничной мышцы и контура почки на стороне повреждения (ушибы и разрывы паренхимы).
На экскреторных урограммах отмечается замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества поврежденной почкой, иногда можно заметить выбухание контура почки, сдавление или деформацию почечных чашек, затеки рентгеноконтрастного вещества из почечных чашек в паренхиму, не проникающие, однако, за пределы почки. Такие субкапсулярные повреждения в клинико-анатомическом отношении можно классифицировать как повреждения I степени. Повреждения II степени характеризуются, кроме того, наличием значительной околопочечной гематомы вследствие разрыва фиброзной капсулы и паренхимы почки, не распространяющегося на чашечно-лоханочную систему. Для повреждения III степени (с урогематомой) характерно наличие на урограммах затеков рентгеноконтрастного вещества в околопочечную клетчатку, обусловленное полным разрывом органа и повреждением чашечно-лоханочной системы.
|
|
|
Наряду с крайне тяжелым состоянием пациента, снижением артериального давления, частым пульсом, быстро нарастающей околопочечной гематомой и анемией с помощью экскреторной урографии выявляют отсутствие функции поврежденной почки. В связи с этим экскреторную урографию при травме почки следует выполнять только после выведения пациента из шока и стабилизации артериального давления. Функция почки может отсутствовать и при легкой травме, если почечная лоханка и мочеточник оказываются закупоренными сгустками крови, но в данном случае наблюдается характерная клиническая картина почечной колики.
В сомнительных случаях возникает необходимость вы -пол нения ретроградной пиелографии (рис. 12.2), а иногда и почечной ангиографии. В последние годы для диагностики повреждений почек широко используют КТ и МРТ, обладающие высокой информативностью. Радионуклидные методы исследования позволяют выявить дефект накопления радиоизотопа, соответствующий участку повреждения.
Значительно реже при повреждении почки выполняют цисто- и хромоцистоскопию. Эти исследования позволяют увидеть выделение крови из устья мочеточника и оценить степень нарушения оттока мочи из почек по отсутствию выделения индигокармина.
Рис. 12.2. Ретроградная пиелограмма при закрытом повреждении почки. Определяется затек рентгеноконтрастного вещества в околопочечную клетчатку
При открытом повреждении почки к местным симптомам (гематурии, урогематоме, боли) часто присоединяется выделение мочи из раны.
Для уточнения степени разрушения органа используются те же методы диагностики, что и при закрытых травмах почки. В диагностике сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости применяют лапароскопию.
|
|
|
Лечение закрытых повреждений почки зависит от их тяжести и сочетания с травмой других органов. При легких изолированных повреждениях (ушиб) почки показано консервативное лечение: строгий постельный режим не менее двух недель, гемостатическая и антибактериальная терапия. Однако при значительной субкапсулярной гематоме, которая длительно не рассасывается и вызывает сдавление и ишемию почечной паренхимы, выявляемую при повторной экскреторной урографии или почечной ангиографии, может возникнуть необходимость в оперативном удалении гематомы.
Разрыв паренхимы почки (повреждение II и III степени), диагностированный клинически, рентгенологически или радионуклидными методами, служит показанием к оперативному лечению. Операция должна быть органосохраняющей: удаляют околопочечную гематому или урогематому, участки паренхимы с нарушенным кровоснабжением (резекция органа), ушивают разрывы, дренируют забрюшинное пространство. При наличии инфекции выполняют нефростомию.
При увеличивающейся околопочечной гематоме с нарастающей анемией операцию проводят по жизненным показаниям. Таким пациентам предварительно и по экскреторным показаниям выполняют экскреторную урографию для установления степени повреждения почки и выявления функционального состояния противоположной почки. Угрожающее кровотечение наблюдается обычно при размозжении почки, отрыве ее от почечной ножки. В этих случаях, если функция противоположной почки не нарушена, показана нефрэктомия.
Открытые повреждения почки всегда требуют срочной операции, характер которой (нефрэктомия, резекция почки, ушивание почечной раны) окончательно определяется при ревизии почки.
Лечение инструментальных повреждений почки обычно консервативное, но при массивном кровотечении может возникнуть необходимость в экстренном оперативном лечении.
Осложнения. Посттравматические осложнения закрытых повреждений почек подразделяют на ранние и поздние. Из ранних осложнений наибольшую опасность представляют вторичные кровотечения, тромбоз почечной артерии с развитием инфаркта почки, тромбоз почечной вены. В распознавании этих осложнений основную роль играет почечная ангиография.
Поздние осложнения - посттравматические кисты, гидронефроз, нефролитиаз, хронический пиелонефрит. Многие из этих осложнений могут сопровождаться нефрогенной гипертензией.
Открытые повреждения почек могут осложниться образованием мочевых, гнойных и смешанных свищей.
|
|
|
Раннему выявлению посттравматических осложнений и своевременному их лечению способствует диспансеризация лиц, перенесших повреждение почки любой степени.
Лечение осложнений оперативное. Чаще приходится выполнять нефрэктомию.
Прогноз. При изолированных повреждениях почки прогноз для жизни благоприятный при условии их своевременного распознавания и лечения. Функция травмированной почки зависит от тяжести ее повреждения, возможных осложнений и степени последующего нефросклероза.
При травме почки, сочетающейся с повреждениями органов брюшной полости, прогноз значительно ухудшается.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточника бывают закрытыми и открытыми, полными и частичными.
По механизму травмы можно разделить на следующие группы:
1) повреждения вследствие воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения);
2) хирургические (ятрогенные) повреждения (чаще при операциях на тазовых органах);
3) повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации мочеточника, низведении камня экстрактором);
4) разрывы мочеточника при тяжелых некротических изменениях его стенки.
Изолированные ранения мочеточника крайне редки. Обычно они сочетаются с ранениями позвоночника, крупных сосудов, полых органов, поэтому признаки повреждения мочеточника, особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены.
Рис. 12.3. Ретроградная пиелограмма при повреждении нижней трети мочеточника
Основные симптомы травмы мочеточника: гематурия, забрюшинный мочевой затек и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях).
Гематурия может быть кратковременной, мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья мочеточника, отсутствие выделения индигокармина на стороне поврежденного мочеточника. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживают затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки. Ретроградная уретеропиелография позволяет также уточнить уровень повреждения мочеточника (рис. 12.3).
Лечение повреждений мочеточника практически всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов мочеточника применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение мочеточника диагностируется поздно, уже при значительной мочевой инфильтрации и воспалении в окружающей клетчатке, поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи посредством нефропиелостомии и дренированием мочевых путей. Спустя три-четыре недели после травмы выполняют восстановительную операцию - реанастомоз мочеточника. При повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе показаны уретероцистоанастомоз или операция Боари - замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
При значительных дефектах травмированного мочеточника выполняют его замещение сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза. Для профилактики хирургических повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях выполняют катетеризацию мочеточника, а при эндовезикальных манипуляциях без особой необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, с осторожностью обращаются с уретеролитоэкстрактором при низведении камня из мочеточника.
К осложнениям повреждений мочеточников относят его стриктуры вследствие процессов рубцевания на месте повреждения. Лечение стриктур мочеточников оперативное. При сохраненной функции почки выполняют органосохраняющие операции: анастомоз конец в конец при небольшой стриктуре в средней трети мочеточника, при стриктурах тазового отдела - уретероцистоанастомоз или операцию Боари. При протяженных стриктурах мочеточника замещают дефект сегментом тонкой кишки или выполняют аутотрансплантацию почки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
|
|
|
