 |
Клиническая картина инфаркта миокарда
|
|
|
|
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
(продолжительность занятия 12 часов, первое занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.
Мотивация актуальности темы:
За последние годы в диагностике и лечении инфаркта миокарда и его осложнений произошли большие перемены – выявлены более новые, совершенные лабораторные и инструментальные методы диагностики, изменился подход к проведению лечебных мероприятий. Увеличение заболеваемости в целом и «омоложение» инфаркта миокарда не вызывает сомнения. Постепенно инфаркт миокарда становится одним из самых распространенных заболеваний цивилизованных стран. В России инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин инвалидизации и смертности. Например, в 1996 году от острого инфаркта миокарда в нашей стране умерло около 60 тысяч человек. Если в развитых странах Европы, Северной Америки, Японии с начала 70-х годов прошлого века отмечается устойчивая тенденция к снижению смертности от инфаркта миокарда (так, в Японии эта цифра снизилась приблизительно на 22%), то за последние 50 лет ХХ века в России отмечалась неблагоприятная тенденция роста: в 1969 году от инфаркта миокарда в СССР умерло 29,1 на 100 тыс. жителей, в 1990 году в России – уже 39,4, а в 1996 – доля смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний составила в показателях общей смертности населения 46%, в России в 1990 г. – 55,3%, в 1996 г. – 53,5%.
|
|
|
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
(студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома, вопросы этиологии и эпидемиологии инфаркта миокарда, основные факторы риска развития инфаркта миокарда (психо-эмоциональный стресс, дислипидемия, АГ, сахарный диабет, дисгормональные расстройства, наследственная предрасположенность), вопросы патогенеза, дифференциально-диагностические признаки различных клинических форм инфаркта миокарда, дифференциацию острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда; студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основной синдром – ангинозный статус, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, лабораторные исследования).
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:
20 факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из которых являются: дислипопротеидемия (увеличением содержания ЛПНП, снижение ЛПВП), гиперхолестеинемия, гипертензия, ожирение, сахарный диабет, прием алкоголя, генетические факторы, возраст, климатоэкологические факторы риска острого инфаркта миокарда и др.
|
|
|
Классификация, клиника, диагностика инфаркта миокарда.
Классификация инфаркта миокарда
Ни электрокардиографические, ни какие-либо другие признаки не дают оснований уверенно разделять трансмуральный и нетрансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда, поэтому в классификациях инфаркта миокарда их объединяют в одну рубрику.
В основу деления крупноочагового (трансмурального) и мелкоочагового инфаркта миокарда было положено наличие или отсутствие патологических изменений комплекса QRS электрокардиограммы, наиболее корректным для большинства больных без патологических изменений комплекса QRS является диагноз «нетрансмуральный инфаркт миокарда» или «инфаркт миокарда без зубца Q» (non –Q-waved myocardial infarction).
В диагнозе инфаркта миокарда указываются также особенности его течения (повторный, рецидивирующий) и осложнения.
В классификацию не вошли в качестве отдельной рубрики так называемые промежуточные формы ишемической болезни сердца, выходящие за пределы стенокардитического приступа, но еще не удовлетворяющие критериям некроза миокарда. Эти формы, описываемые под названиями «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда», «повреждение миокарда», «острая коронарная недостаточность», в настоящее время включают в понятие «острый коронарный синдром».
Клиническая картина инфаркта миокарда
Клиника инфаркта миокарда складывается из нескольких факторов:
- локализации
- распространенности
- глубины поражения
- фоновых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения функции печени, почек и др.)
В таблице № 2 отражены основные формы инфаркта миокарда по локализации и распространенности некротической зоны.
Таблица № 2
Классификация основных форм инфаркта миокарда
|
|
|
|
Клинические классификации течения заболевания не носят сугубо академического характера, они должны дать врачу четкие ориентиры в диагностике, лечении и прогнозе в каждом конкретном случае.
Выделяют 8основных клинических синдрома инфаркта миокарда:
- предынфаркт
- болевой синдром
- резорбционно-некротический синдром
- острая сердечная недостаточность
- кардиогенный шок
- нарушения ритма сердца
- синдромы, обусловленные динамическим нарушением мозгового
кровообращения
- абдоминальный синдром.
В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда можно выделить клинические варианты:
- болевой (status anginosus);
- астматический (status astmaticus);
- абдоминальный (status abdominalis -гастралгический, гастритический);
- аритмический;
- цереброваскулярный;
- периферический;
- малосимптомное (бессимптомное) течение
По глубине поражения инфаркт миокарда делится:
- трансмуральный;
- нетрансмуральный
К продромальным симптомам, наблюдающимся примерно у 79% больных в течение нескольких дней или недель, предшествующих инфаркту миокарда, относятся прогрессирующая стенокардия, ощущение нехватки воздуха или слабость.
«Признаки» инфаркта сердечной мышцы:
· неожиданная, мучительная, со страхом смерти боль в передней части грудной клетки; она подозрительна, когда следом за ней следует падение артериального давления или шок;
· внезапное возникновение тяжелых нарушений сердечного ритма, или острой сердечной недостаточности левожелудочкового типа, или сосудистого коллапса вплоть до шока; при этом боль в груди по своей интенсивности отступает на второй план или вовсе отсутствует (безболевое течение);
|
|
|
· необычная для больного упорная боль различной интенсивности, возникающая либо в эпигастрии, либо в обеих руках, либо в области шеи, зубов нижней челюсти; нередко эта боль отмечалась у больного и раньше, но была в виде кратковременных приступов;
· неожиданное, острое (но не внезапное, не мгновенное) и существенное ухудшение состояния и без того тяжелого больного, проявляющее себя вдобавок сердечной недостаточностью, снижением уровня артериального давления, нарушениями ритма сердца;
· искажение комплекса QRS в нескольких отведениях ЭКГ, особенно в тех случаях, когда они раньше отсутствовали;
· немотивированная лихорадка, лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы(АлТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (резорбционно-некротический синдром) и других ферментов сыворотки крови у больных с ХИБС.
Боль при острой коронарной недостаточности отличают: приступообразный характер, локализация за грудиной; неполное облегчение после приема больным обычной дозы нитратов. Но основное отличие состоит в том, что боль имеет ангинозный характер или содержит ангинозный компонент (тяжесть, сдавление, стеснение за грудиной, чувство «жабы», теснящей грудь человека, препятствующей свободе движений). Нередко, особенно у пожилых людей болевой приступ по интенсивности не имеет угрожающего характера, не вызывает особого страха. Локализация и характер боли у них соответствует привычным для больного приступам стенокардии и приступ инфаркта миокарда не вызывает необходимости обратиться к врачу. Иногда она отличается только локализацией (например, боли локализуются в обеих руках, предплечьях и больной не придает им значения).
При астматическом варианте ведущей жалобой больного становится приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути это острая левожелудочковая недостаточность, боли могут отсутствовать или же незначительны и пациент не фиксирует на них внимания врача. Очевидно, такая ситуация возникает преимущественно при повторных инфарктах миокарда: имеющийся постинфарктный кардиосклероз, часто с аневризмой левого желудочка, способствует возникновению острой застойной сердечной недостаточности. По мнению ряда авторов астматический вариант возникает при инфаркте сосочковых мышц, когда появляется относительная недостаточность митрального клапана и быстро развивается застойная сердечная недостаточность.
|
|
|
Для абдоминального (гастралгического) варианта характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой, почти не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой воздухом), парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота, вначале возможна повторная дефекация. При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и нередко болезненна при пальпации. Возможно возникновение эрозий и острых язв в застойной слизистой желудка и кишечника с кровотечениями из них. Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных с диафрагмальным инфарктом миокарда.
Аритмический вариант инфаркта миокарда встречается довольно часто. Так как нарушения сердечного ритма возникают почти у всех больных инфарктом миокарда, то наличие даже самых тяжелых из них не дает основания для диагностирования аритмического варианта инфаркта миокарда. При аритмическом варианте в клинической картине не просто наличествует, но обязательно превалируют нарушения ритма и обусловленные ими симптомы. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой аритмии, полной атриовентрикулярной блокады; значительно реже – пароксизма мерцательной аритмии.
Аритмический вариант, особенно у пожилых больных, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, выступающими на первый план.
Цереброваскулярный вариант – случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения. Чаще это обморок, головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза в отличие от наблюдаемой при абдоминальном варианте), а также очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бесссимптомный) вариант инфаркта миокарда характеризуется полным отсутствием какой-либо клинической симптоматики или эти признаки (боль, аритмия, одышка, слабость) бывают столь нетяжелые и непродолжительные, что не запоминаются больным, а ЭКГ-признаки инфаркта миокарда обнаруживаются случайно (в санатории, при обследовании по поводу другого заболевания и т.д.).
Своеобразным вариантом бессимптомного инфаркта миокарда является его возникновение на операционном столе, когда пациент находится под наркозом (часто встречается у оперированных по поводу желчно-каменной болезни). Иногда после окончания действия наркоза больные не предъявляют каких-либо жалоб, позволяющих заподозрить появление или углубление коронарной патологии, но ЭКГ, зарегистрированная в ближайшем послеоперационном периоде, свидетельствует об остром инфаркте миокарда.
В некоторых случаях возникновение инфаркта миокарда проявляется лишь внезапной резкой слабостью.
Классически считается, что течение инфаркта миокарда включает следующие периоды болезни:
1. острейший период – от 30 мин.до 3 часов – продолжается от момента возникновения нарушения коронарного кровотока, появления ишемии миокарда до начала формирования очага некроза, всего 3-4 часа.
2. острый период – до 10 дней заболевания – соответствует времени формирования очага некроза, его резорбции, началу формирования рубца и продолжается 7-10 дней. По другим классификациям соответствует резорбционно-некротическому синдрому.
3. подострый период – до 4-8-й недели болезни – соответствует времени формирования рубца, полного замещения некротических масс грануляционной тканью. Его продолжительность зависит от размера инфаркта, реактивности организма, возраста больного, сопутствующих осложнений.
4. постинфарктный период – 2-6 месяцев от начала заболевания – соответствует периоду консолидации рубца и максимально возможной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования с учетом той или иной степени повреждения миокарда.
|
|
|
