Основные симптомы шизофрении

Во всех диагностических системах мы до сих пор упоминали, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, симптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Другой подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном анкетировании пациента для выявления признаков и симптомов и не включает другой информации по поводу длительности болезни, действий в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагнозу шизофрении, программа действует, исходя из идеи, что если некоторые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы шизофрении), то будет поставлен диагноз шизофрении – если использовать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы – всегда козыри. Эти ядерные симптомы были отобраны на основании работы, проведенной Куртом Шнейдером по определению основных признаков этого заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей (особенностей первого ряда)», присутствие которых он считал патогномичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсутствуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице.

Многие из этих показателей могут интерпретироваться как результат невозможности различить импульсы, которые зарождаются в собственном сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их роли гида в диагностике. Идея в том, что если какой‑ либо из этих симптомов явно присутствует при отсутствии органических поражений мозга, то диагноз должен быть – шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все эти симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от того, что он называл симптомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная тупость, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симптомов в системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера.

Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате применения одной из этих стандартизированных схем, но не по другой схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM‑ IV. Все эти определения произвольны, и их существование оправдано только их удобством. Эти определения полезны, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что подразумевает диагноз шизофрении, если употребляются стандартизированные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать.

Надежность сама по себе, однако, может быть не таким уж большим преимуществом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Большинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизофрении, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямой вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спрашивающих. Можно достичь 100 % надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психических симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окончательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести.

Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число людей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно неверный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандартные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опытных и искусных клиницистах.