 |
Диагностический лист для ребенка с нарушениями поведения (Форма Е-2)
|
|
|
|
(До свадьбы) ______________________________________________ _________
Обследовался ли ребенок раньше? _________________________ _________ ___
Если да, то каков был диагноз? _____________ _______________ ____________
Кем поставлен? ________________ __________ ___________________________
Когда? _______________ _________ _____________________________________
Инструкция. Этот вопросник служит для сбора информации, предназначенной для исследования причин и типов нарушения поведения у детей. Пожалуйста, выберите для каждого вопроса один наиболее подходящий вариант. Если вы хотите что-то уточнить или добавить, пишите свое замечание справа от вопроса, если есть место; другой вариант — обведите номер вопроса кружком, поставьте тот же номер на обороте вопросника и напишите свой комментарий там. Мы с интересом прочтем ваши дополнения, но даже в этих случаях отмечайте, пожалуйста, один из предложенных вариантов ответа. Помните, что вы должны выбрать только один ответ, и отмечайте его знаком «х»[10].
Нам очень поможет, если вы сообщите на отдельном листе любые важные, на ваш взгляд, сведения о ребенке, его братьях и сестрах. (Например: близнецы, живые или умершие; проблемы в поведении; уровень IQ, если он вам известен).
Отмечайте свой вариант ответа знаком «X». На один вопрос вы должны дать только один ответ. Не пропускайте основные вопросы. Подпункты внутри вопросов (непронумерованные) могут быть пропущены.
1. Возраст ребенка:
х 1. До трех лет[11]
2. От 3 до 4 лет
3. От 4 до 5 лет
4. От 5 до 6 лет[12]
5. Более 6 лет (Возраст: ___ лет)
2. Пол ребенка:
1. Мальчик
х 2. Девочка
3. Какой ребенок по порядку рождения и количество других детей у матери:
1. Единственный ребенок
x 2. Первый из 4 детей ________
3. Последний из ____детей
4. Средний; ___ детей старше и ___ детей младше этого ребенка
|
|
|
5. Приемный ребенок / Не знаю
4. Беременность и роды:
x 1. Беременность и роды прошли нормально
2. Проблемы во время как беременности, так и родов
3. Проблемы во время беременности, роды нормальные
4. Проблемы во время родов, беременность нормальная
5. Не знаю
5. Преждевременные роды (вес менее 5 фунтов)[13]
1. Да (около ___ недель раньше срока; вес ___фунтов)
х 2. Нет ________
3. Не знаю
6. Получал ли ребенок в первую неделю кислород?
1. Да
х 2. Нет
3. Не знаю
7. Внешний вид ребенка в первые несколько недель после рождения:
1. Бледный и хрупкий на вид
2. Необычно здоровый на вид
x 3. Обычный / Не знаю / Другое
8. Необычные условия рождения и младенчества (отметьте только один вариант):
1. Необычные условия: (Укажите, какие именно: слепота ___; церебральный паралич ___; родовая травма ___; судороги ___; асфиксия ___; повышенная температура ___; желтуха ___; другое ___)
2. Один из близнецов ___ (однояйцевых ___; разнояйцевых ___)
3. То и другое
х 4. Нет / Не знаю
9. Здоровье ребенка в первые 3 месяца:
x 1. Отличное здоровье, без проблем
2. Заболевания дыхательных путей (частые инфекции ___; другое ___)
3. Кожные заболевания (сыпь ___; инфекция ___; аллергия ___; другое ___) 4. Трудности с кормлением (приучение к груди ___; колики ___; срыгивание ___; другое ___)
5. Выделительная система (понос ___; запор___; Другое ___)
6. Несколько из вышеперечисленного (укажите, что именно: 2. ___; 3. ___; 4. ___; 5. ___; 6.___)
10. Делали ли ребенку электроэнцефалограмму?
x 1. Да, результаты нормальные
2. Да, пограничные результаты
3. Да, ненормальные результаты
4. Нет / Не знаю / Не знаю результатов
11. Реагировал ли ребенок в первый год жизни на яркий свет, яркие цвета, необычные звуки и т. д.?
1. Необычно сильная реакция (удовольствие ___, неудовольствие ___)
2. Необычно слабая реакция
х 3. Обычная реакция / Не знаю
12. Нормально ли вел себя ребенок в период, предшествующий развитию ненормального поведения?
1. Периода нормального поведения не было
|
|
|
x 2. Нормальное поведение до шести месяцев
3. Нормальное поведение в первый год
4. Нормальное поведение первые полтора года
5. Нормальное поведение первые два года
6. Нормальное поведение первые три года
7. Нормальное поведение первые 4–5 лет
13. (Возраст 4–8 месяцев.) Тянулся ли ребенок к матери либо как-то иначе готовился, когда мать собиралась взять его на руки?
1. Да / Кажется, да
2. Нет / Кажется, нет
x 3. Определенно нет
4. Не знаю
14. Качался ли ребенок в кроватке?
1. Да, часто
2. Да, иногда
3. Нет или очень редко
x 4. Не знаю
15. каком возрасте ребенок пошел самостоятельно?
1. 8-12 месяцев
x 2. 13–15 месяцев
3. 16–18 месяцев
4. 19–24 месяца
5. 25–36 месяцев
6. 37 месяцев / Позже / Не ходит самостоятельно
16. Каким был переход от ползанья к ходьбе?
x 1. Нормальный переход
2. Почти или совсем не ползал, постепенно научился ходить
3. Почти или совсем не ползал, неожиданно начал ходить
4. Долго ползал, неожиданно начал ходить
5. Долго ползал, постепенно научился ходить
6. Другое / Не знаю
17. Казался ли ребенок в первый год жизни необычно сообразительным?
1. Проявлял высокий интеллект
x 2. Проявлял средний интеллект
3. Казался немного туповатым
18. Любил ли сидеть на руках в первые два года жизни?
1. Очень любил, когда его брали на руки
2. На руках был вял и пассивен
x 3. Соглашался сидеть на руках, только когда ему самому этого хотелось и в том положении, которое ему нравилось
4. Был заметно напряжен, не хотел идти на руки
5. Не знаю
19. Подражал ли другим в первые три года жизни?
1. Да, махал ручкой на прощание
2. Да, играл в «ладушки»
3. Да, другое
4. Два или более вариантов из числа вышеперечисленных (какие именно? 1. ___, 2. ___, 3. ___)
х 5. Нет / Уверенно сказать нельзя
20. Проявлял ли необычно хорошую память до трех лет?
1. Память на песни, мелодии, телевизионную рекламу и т. д. (воспроизводил словами)
2. Память на песни, музыку (воспроизводил без слов)
3. Память на имена, места, маршруты и т. д.
х 4. Не проявлял необычно хорошей памяти
5. Скорее плохая память
6. 1 и 3 вместе
7. 2 и 3 вместе
21. Подозревали ли вы когда-либо, что ребенок плохо слышит?
х 1. Да
2. Нет
22. (Возраст 2–4 года.) Бывает, что ребенок «глух» к одним звукам, но воспринимает другие?
х 1. Да, «глух» к громким звукам, но воспринимает тихие
|
|
|
2. Нет, неверно
23. (Возраст 2–4 года.) Держит ли ребенок руки в странном положении?
х 1. Да — иногда или часто
2. Нет
24. (Возраст 2–4 года.) Качается ли ребенок подолгу и ритмично (например, на игрушечной лошадке, в кресле-качалке или на качелях), подпрыгивает ли на диванных подушках и т. д.?
х 1. Да, это типичное поведение
2. Редко
3. Никогда
25. (Возраст 2–4 года.) Бывает ли, что ребенок смотрит «сквозь» людей или пытается пройти «сквозь» человека, как будто его не видит?
х 1. Да, часто
2. Кажется, да
3. Нет
26. (Возраст 2–5 лет.) Есть ли у ребенка необычные пристрастия в еде? Берет ли он в рот странные вещи?
1. Да, любит соль и все соленое
2. Да, часто берет в рот металлические предметы
3. Да, другое (___)
4. Да, несколько из вышеперечисленного (что именно? ___)
х 5. Нет / Уверенно сказать нельзя
27. (Возраст 2–4 года.) Есть ли у ребенка странные привычки и капризы в еде: например, он отказывается пить из прозрачных сосудов, ест только горячее (или только холодное), ест только одно или два блюда и т. д.?
1. Да
х 2. Нет / Не выходит за пределы нормы
3. Не знаю
28. Замечали ли вы, что в возрасте 3–4 лет ребенок часто «замыкался в себе», «уходил в свой внутренний мир» так глубоко, что до него невозможно было достучаться?
х 1. Да, совершенно верное описание
2. Разве что время от времени
3. Неверно
29. (Возраст 2–5 лет.) Ласков ли ваш ребенок?
1. Да, любит ласкаться ко взрослым
2. Даже слишком (любит, чтобы его брали на руки)
х 3. Нет, застывает и сопротивляется, когда его берут на руки
4. Не знаю
30. (Возраст 3–5 лет.) Бывает ли, что ребенок намеренно бьет себя по голове?
х 1. Никогда / Редко
2. Да, шлепает себя по голове рукой
3. Да, бьется о чужие ноги или голову
4. Да, бьется головой об пол, стены, мебель и т. д.
5. Несколько из вышеперечисленного (что именно? 2.___; 3.___; 4.___)
31. (Возраст 3–5 лет.) Насколько физически скоординирован ваш ребенок (хорошо ли ходит, бегает, лазает, держит равновесие)?
1. Необычно ловок и грациозен
х 2. пределах обычного
3. Плохо, ниже обычной нормы
32. (Возраст 3–5 лет.) Бывает ли, что ребенок вертится, как волчок?
|
|
|
________ 1. Да, часто
х 2. Да, иногда ________ 3. Да, если начать его вертеть ________ 4. Нет, не проявляет такой тенденции
33. (Возраст 3–5 лет.) Насколько умел ребенок в тонкой работе или игре с мелкими предметами?
х 1. Необыкновенно умел
2. На уровне своего возраста
3. Несколько неуклюж / Очень неуклюж
4. Не знаю
34. (Возраст 3–5 лет.) Любит ли ребенок вертеть монеты, крышечки от бутылок или подносы?
х 1. Да, часто и подолгу
2. Очень редко или никогда
35. (Возраст 3–5 лет.) Проявляет ли ребенок необыкновенные (для своего возраста) способности в следующем:
1. Собирание головоломок
2. Арифметические вычисления
3. Безошибочно указывает, каким днем недели будет то или иное число
4. Совершенный музыкальный слух
5. Прекрасно бросает / Ловит мяч
х 6. Другое (рисование, ручная работа.)
7. Несколько из вышеперечисленного (что именно? ___)
8. Нет необычных умений / Уверенно сказать нельзя
36. (Возраст 3–5 лет.) Бывает ли, что ребенок прыгает от получаемого удовольствия?
1. Да, это типичное поведение
2. Нет или редко
37. (Возраст 3–5 лет.) Бывает ли, что ребенок выстраивает предметы в ряд с абсолютно одинаковыми расстояниями между ними и требует, чтобы этот порядок не нарушался?
|
|
|
