 |
Дифференцированные методы лечения.
|
|
|
|
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
(продолжительность занятия 12 часов, второе занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.
Методические указания для проведения практического занятия состудентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в дифференцированном лечении не осложненного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на различных этапах оказания медицинской помощи.
Мотивация актуальности темы:
Оптимальный положительный эффект терапии инфаркта миокарда и ОКС достигается при наличии четырех организационных звеньев: специализированной кардиологической бригады скорой помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии (блок), кардиологического отделения и реабилитационного отделения (санаторного типа). Знание особенностей оказания медицинской помощи на различных этапах необходимо, но особенно актуально для врачей любой специальности умение оказать помощь больному инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.
При достаточной квалификации врача и соответствующем оснащении бригада скорой помощи может начать адекватное лечение сразу же по прибытии к больному. Полноценное обезболивание, в/в введение нитроглицерина, β-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, диуретики, все меры, вплоть до временной эндокардиальной стимуляции сердца, начатые немедленно часто спасают жизнь больному. Нужно помнить, что первые десятки минут и часы – время наибольшей эффективности врачебных действий.
|
|
|
Около 15-20% больных с острым инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе. Максимум госпитальной летальности наблюдается в первые двое суток, особенно в первые часы.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
(студент должен знать этапы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме; основные группы медикаментозных препаратов, применяемых для лечения инфаркта миокарда их фармакокинетику и фармакодинамику, показания и противопоказания к применению, нежелательные эффекты, механизмы взаимодействия отдельных фармакологических средств; дифференцированные подходы к лечению в зависимости от стадии заболевания и этапа оказания медицинской помощи согласно рекомендациям ВНОК; студент должен уметь – самостоятельно назначить лечение в конкретном случае, обосновать необходимость рекомендованной им медикаментозной терапии; определить показания и объем ЛФК и других методов реабилитации, в том числе психологической; необходимость рентгенэндоваскулярных методов лечения; определить прогноз, в том числе медико-социальный
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
В лечении ИМ на добольничном и больничном этапах можно выделить несколько основных направлений:
|
|
|
· купирование болевого синдрома;
· восстановление коронарного кровотока;
· разгрузка миокарда;
· предупреждение опасных для жизни аритмий;
· лечение осложнений;
· психологическая и физическая реабилитация.
На догоспитальном этапе исход определяется в основном наличием или отсутствием двух осложнений: аритмий и сердечной недостаточности. На догоспитальном этапе больные умирают в основном от фибрилляции желудочков, в подавляющем большинстве случаев в первые сутки, из них более половины – в первый час. На этом этапе необходимо следующее:
1.больной при длительной боли в груди должен незамедлительно обратиться к врачу;
2.бригада скорой помощи должна владеть навыками реанимации, включая дефибрилляцию;
3.надо как можно скорее доставить больного в больницу, имеющую БИТ, и немедленно начать восстанавливать перфузию.
Устраняют боль, выявляют тех, кому необходимо немедленное восстановление перфузии.
В отсутствие противопоказаний всем больным, в том числе с нестабильной стенокардией, дают разжевать таблетку аспирина, 160-325мг(быстро ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и снижает уровень тромбоксана А2), затем аспирин назначают внутрь в той же дозе 1 раз в сутки.
Сейчас принято думать, что при нормальном SaO2 ингаляция кисло-рода не нужна, а при снижении – необходима (по данным пульсоксиметрии или измерения ГАК). Кислород дают через маску или носовые канюли, 2-4 л в минуту в первые 6-8 часов, затем – по мере необходимости.
Дают нитроглицерин по 1 таблетке (0,4 мг) под язык каждые пять минут, всего не более 3 таблеток (раньше считалось, что нитроглицерин при инфаркта миокарда противопоказан, сейчас его не назначают при АД ниже 100мм.рт.ст. и подозрении на инфаркт правого желудочка (нижний инфаркт на ЭКГ, набухание шейных вен, отсутствие застоя в легких, артериальная гипотония). При непереносимости нитратов (внезапное падение АД) необходимо быстро ввести атропин в/в.
Для обезболивания применяют морфин, 2-4 мг в/в каждые 5 минут до устранения болей (суммарная доза не более 25-30мг). Хорошо зарекомендовала себя «дробная» схема введения препарата: раствор морфина вводится в/в в течение 2-3минут в дозе 2мг, которая повторяется через 2-3минуты до достижения эффекта или суммарная доза 10мг. При рецидиве болей введение может быть повторено с 15-20 минутными интервалами; при введении больших доз морфина п/к всасывание препарата непредсказуемо. Морфин повышает тонус блуждающих нервов и может вызвать брадикардию, усилить АВ – блокаду, особенно при нижнем инфаркте миокарда; эти явления устраняют введением атропина 0,5 мг. в/в., а угнетение дыхания – введением налоксона 0,1 – 0,2мг (можно повторять через 10-15 минут).
|
|
|
Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии, минуя приемное отделение больницы.
Неотложная терапия в остром периоде инфаркта миокарда включает: базисную терапию (табл. №5, прилож. 2) и лечение ранних осложнений инфаркта миокарда (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, «острые» нарушения сердечного ритма и проводимости).
Таблица №5
Базисная терапия инфаркта миокарда
| - купирование болевого (ангинозного) синдрома - тромболитическая терапия (ТЛТ) - ограничение ишемически-некротической зоны - стабилизация сердечного ритма и профилактика аритмий - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) - ИАПФ – профилактика сердечной недостаточности |
Объем и характер проводимого лечения во многом зависят от вида ИМ – с зубцом или без зубца Q. В блоке интенсивной терапии (БИТе) всем больным проводят непрерывный мониторинг ЭКГ, а отдельным и гемодинимики. Наготове имеются дефибрилляторы, оборудование для ИВЛ, катетеры Свана-Ганца. Сроки пребывания в БИТе зависят от состояния больного: если диагноз инфаркта миокарда не подтвердился и болевой синдром купирован то больного переводят в отделение или выписывают; при ИМ с низким риском осложнений больного переводят в отделение через 24-36 часов. Методы обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда включают (табл. №6):
Таблица №6
Методы анальгезии при инфаркте миокарда
| - мощные анальгетические медикаментозные средства (опиоидные и син тетические различного строения) - нейролептаналгезия (НЛА) - атаралгезия (комбинация транквилизаторов и аналгетиков) - нитраты (преимущественно в/в введение) - ингаляционный наркоз - электрообезболивание - эпидуральная блокада - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) |
|
|
|
Достаточно высокую анальгетическую активность можно отметить у комбинации морфина (10мг) с диазепамом (10мг), вводимых дробно в/в в одном шприце (2мг + 2мг) в течение 2-3 минут, при необходимости повторно с интервалом 5 минут.
У пожилых людей или пациентов с нижним инфарктом миокарда более предпочти-тельным может быть использование промедола, который меньше влияет на дыхательный центр и обладает меньшим вагостимулирующим эффектом. Для промедола так же может быть рекомендована схема «дробного» введения (по 2мг в течение 2-3 минут с повторными введениями через 2-3 минуты до достижения эффекта или суммарной дозы 10мг). Так же возможно комбинированное введение промедола (10мг) и диазепама (10мг).
Наркотические анальгетики при инфаркте миокарда обычно применяют в смеси с анальгетиками, а так же с антигистаминными препаратами и нейролептиками, усиливающими анальгетический и седативный эффект основных компонентов этих «коктейлей». При этом разовая доза анальгина составляет 50-100мг (1-2мл 50% р-ра), димедрола – 10-20мг (1-2мл 1% р-ра), аминазина- 12,5мг (0,5мл 2,5% р-ра); одновременно вводится 0,5-1,0 мг (0,5-1,0мл 0,1% р-ра) атропина.
Приложение №2
| Лечение инфаркта миокарда | ||||||||||
| 
| 
| 
| 
| 
| |||||
| Купирование болевого синдрома | Тромболитическая терапия | Ограничение ишемически –некротической зоны | Стабилизация сердечного ритма и профилактика аритмий | ТБКА | ИАПФ | |||||
| 
| 
| 
|
| ||||||
| Опиоиды, нейролептанальгезия, атаралгезия, нитраты, закись азота, эпидуральная блокада, электрообезболиввание и др. | Стрептокиназа, Стрептодеказа, Гепарин и др | Блокаторы В-адреннергических рецепторов, ТЛТ, нитраты | «тахикардитические» расстройства – обзидан и др., «брадикардитические» - атропин, изопротеренол | При снижении ФВ менее 40% (профилактика сердечной недостаточности | ||||||
Примечание.
ТБКА – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
ТЛТ – тромболитическая терапия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Широкое вспомогательное применение нашла нейролептаналгезия, основанная на сочетании сильного синтетического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Ампулированная смесь этих препаратов – талаамонал – вводится в/в в количестве 1-2 мл (1мл содержит 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола). Фентанил вводится в/в или в/м в дозе 0,05-0,1 (1-2мл 0,005% р-ра). Эффект максимальный через 1-3 мин. И продолжается 15-30 мин. Брадикардия устраняется введением атропина. Дроперидол вводится медленно в вену в дозе 2,5- 5мг (1-2 мл 0,25% р-ра), как правило, вместе с фентанилом в 10-20 мл физ. р-ра.
|
|
|
При не подающихся медикаментозной терапии или часто повторяющихся болях возможно применение закиси азота в смеси с кислородом. Первоначально вдыхаемая смесь должна с одержать 60-80% закиси азота; как только достигается наркоз, доля препарата снижается до 50%.
Быстрое и полное обезболивание не только уменьшает страдания больных, но и является важным фактором ограничения зоны некроза. Однако традиционная терапия наркотическими анальгетиками не всегда позволяет полностью купировать болевой синдром и часто вызывает осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения, усугубляя гипоксию миокарда. Эпидуральная анальгезия у больных инфарктом миокарда оказывает выраженное обезболивающее действие, благотворно влияет на клиническое течение инфаркта миокарда. В последние годы принципиально новым шагом в анестезиологии является комбинированная эпидуральная анальгезия морфином и клофелином. Благодаря этой комбинации создаются условия одновременного воздействия на различные анальгетические системы (опиоидную и адренергическую), что позволяет достичь выраженного анальгетического и антистрессорного эффекта. Применение при ИМ длительной эпидуральной анальгезии и инфузии нитроглицерина создает условия комплексного обезболивания благодаря одновременному воздействию на очаг повреждения и под давлением формирования болевой импульсации на сегментарном уровне. Для профилактики развития выраженной гипотонии до комбинированной эпидуральной анестезии необходимо провести инфузию плазмозамещающих растворов в небольших объемах. Эпидурально следует вводить морфин в дозе 2мг и клофелин в дозе 20мкг.
При необходимости возможно применение других видов в/в наркоза-оксибутират натрия, гексенал и др.
Обезболивающим действием при инфаркте миокарда обладают так же нитраты и β-адреноблокаторы. Нитроглицерин вводят болюсно в дозе 12,5-25мг. в/в, а затем в/вено капельно со скоростью 10-20 мг./мин с увеличением дозы на 5-10 мг. каждые 10 мин. до достижения эффекта или появлении побочных признаков. Допускается снижение систолического давления более 10мм.рт.ст. у больных с нормальным АД, более 30 мм.рт.ст. у больных с артериальной гипертензией, но не ниже 90мм рт.ст.
Β-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда с упорным болевым синдромом, особенно при наличии сопутствующей тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно назначают метопролол в дозе 5мг в/в каждые 2-5 мин. (до суммарной дозы 15мг.) при сохранении пульса более 60 в мин., систолического АД выше 100мм рт.ст. В последующем переходят на пероральный прием препарата по 50 мг каждые 12 часов, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100мг 1 раз в сутки.
|
|
|
