 |
Применение других нестероидных и глюкокортикоидных противовоспалительных препаратов протрвопоказано, т.к. они замедляют образование рубца и увеличивают частоту разрывов миокарда.
|
|
|
|
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
(продолжительность занятия 12 часов, третье занятие 4 часа).
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРТА МИОКАРДА, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Цель занятия: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике, профилактике и лечении ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда.
Мотивация актуальности темы: ранние осложнения инфаркта миокарда, такие как острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких), нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, полная АВ блокада), разрыв миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и другие грозные осложнения инфаркта миокарда, часто являются причиной глубокой дезадаптации гемодинамики и тяжелых расстройств функции жизненно важных органов и приводят к фатальному исходу.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)
(студент должен знать клинические признаки и методы диагностики ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда, патофизиологию и механизмы развития осложнения инфаркта миокарда, методы купирования ургентных состояний (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма, сопровождающиеся нарушением гемодинамики), основные факторы риска развития осложнений инфаркта миокарда, методы профилактики и лечения осложнений инфаркта миокарда; студент должен уметь – владеть навыками сердечно-легочной реанимации, неотложной терапии патологических синдромов (шок, фибрилляция желудочков, ОЛН, ТЭЛА); определить методы профилактики и назначить дифференцированное лечение осложнений инфаркта миокарда.
|
|
|
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:
Осложнения инфаркта миокарда.
К осложнениям острого периода инфаркта миокарда относятся:
Острая сердечная недостаточность – при инфаркте миокарда по классификации Киллип различают 4 класса выраженности острой сердечной недостаточности:
I класс – отсутствие хрипов в легких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет до 10%.
II класс – наличие хрипов, выслушивамых на площади не менее 50% легочных полей или наличие «ритма галопа»; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 20%.
III класс – наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% легочных полей в сочетании с «ритмом галопа»; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 40%.
IV класс – признаки кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 50-90%.
Отек легких – в основе данного осложнения лежит нарушение пропульсивной способности миокарда с повышением давления наполнения левого желудочка, которое наряду с рефлекторной легочной вазоконстрикцией (рефлекс Китаева) становится причиной повышения давления последовательно в левом предсердии, венах и капиллярах (а затем и в артериях) малого круга кровообращения. С увеличением количества крови в легких они становятся менее эластичными и растяжимыми, что приводит к уменьшению глубины дыхания (а это ухудшает условия оксигенации крови), что компенсируется одышкой. Если гидростатическое давление в капиллярах повышается до уровня коллоидно-осмотического давления плазмы, жидкая часть крови начинает перемещаться из капилляров в ткань легких, а затем в просвет альвеол и развивается клиническая картина отека легких. Учитывая гемодинамические нарушения при отеке легких его можно разделить на следующие этапы: интерстициальный отек легких, характеризующийся отеком паренхимы легких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически развивается приступ кардиальной астмы – начинается с ощущения нехватки воздуха, которое очень быстро переходит в удушье: учащенное дыхание, положение ортопноэ, при перкуссии в разных отделах грудной клетки появляются участки притупления перкуторного звука, аускультативно в нижних легочных полях обильная крепитация. Если врач своевременно не принимает лечебных мероприятий сердечная астма переходит во вторую фазу - альвеолярный отек легких, который характеризуется пропотеванием плазмы в просвет альвеол. Дыхание становится шумным и частым, часто оно становится свистящим и клокочущим. Больной возбужден. Лицо выражает страх. Появляется цианоз, кашель с отделением обильной (до нескольких литров) пенистой розовой мокроты (это связано с тем, что нарастающее внутрисосудистое давление приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов). Далее может возникнуть гипоксия, гиперкапния и ацидоз усугубляются и возможна остановка дыхания.
|
|
|
В проведении неотложной терапии имеет значение как усиление сократительнойц функции, так и уменьшение пред- и постнагрузки:
• Введение морфина 1 мл. 1% раствора - с атропином (для угнетения дыхания)
• Вазодилататоры (нитроглицерин п/язык)
• Мочегонные (80-120 мг-лазикса, 50-100 мг. урегита)
• Ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл)
• Сердечные гликозиды; негликозидные инотропные
|
|
|
(строфантин, дигоксин, допамин)
• Придать полусидячее положение
• Аспирация слизи из верхних дыхательных путей
• Пеногасители (33% спирт, антифомсилан)
• Жгуты на конечности.
При АД выше 140/90 мм.рт.ст,-
• Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад в/в)
• Нитроглицерин по 1 табл. Каждые 15-20 мин.
• Фуросемид 80-120 мг
• Нитропруссид натрия.
После купирования отека легких целесообразно назначение антибиотиков с учетом риска гипостатической пневмонии.
Кардиогенный шок – самая тяжелая степень сердечной недостаточности. Он сохраняет за собой лидирующую позицию в причинах смерти при остром инфаркте миокарда. Частота встречаемости данного осложнения варьирует от 5% до 10%, а госпитальная смертность при нем достигает 90%. Кардиогенный шок развивается, как правило, при обширном инфаркте миокарда (при вовлечении более 40% массы миокарда) в результате внезапного снижения сердечного выброса. Чаще всего развивается у лиц пожилого возраста, предшествующий инфаркт миокарда, сахарный диабет. В механизме развития шока играют важную роль – а) активация симпатической нервной системы (как результат снижения фракции выброса и падения артериального давления), приводящая к учащению ритма сердца и росту ее потребности в кислороде, б) усиление преднагрузки на сердце (задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличения объема циркулирующей крови), а также вероятность развития отека легких и гипоксемии, в) увеличение общего периферического сосудистого сопротивления из-за вазоконстрикцц, приводящее к увеличению постнагрузки, г) нарушение диастолического расслабления миокарда левого желудочка из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует увеличению застоя крови в легких, д) метаболический ацидоз (из-за длительной гиперперфузии органов и тканей).
Исходя из особенностей возникновения, течения и эффективности проводимой терапии выделяют 4 типа кардиогенного шока (Е.И.Чазов):
Рефлекторный (болевой)- исчезает после ликвидации болей
|
|
|
Истинный (с выраженной периферической симптоматикой) без улучшения после ликвидации болей.
Ареактивный
Аритмический (на фоне аритмий)- улучшение после восстановления ритма.
При массивной тромбоэмболии легочной артерии или тампонаде сердца при разрыве миокарда.
Лечение кардиогенного шока:
1. Введение катетера Суона-Ганца (позволяющего измерять давление наполнения левого желудочка).
2. При продолжающемся болевом синдроме - усилить обезболивающий эффект (наркотические анальгетики, нейролептики и т.д)
3. тромболитическая терапия (с учетом показаний и противопоказаний, сли она не была проведена на догоспитальном этапе)
4. При нарушениях ритма (пароксизмальные тахикардии, экстрасистолии) – их восстановление (ЭИТ, стимуляция).
5. При гиповолемии- ее коррекция (введение жидкостей)
6. При гиперволемии, высоком ЦВД, застое - фуросемид 80-120 мг в/в
7. Коррекция гипоксии- кислород через носовой катетер.
8. Коррекция КЩР (ацидоз) - ощелачивающие растворы
9. Повышение сократимости миокарда (сердечные гликозиды, негликозидные инотропные-допамин, допмин).
10. Преднизолон или гидрокортизон в/в.
Тромболитическая терапия в лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, позволяет снизить смертность от ИМ с 80-90% до 55-70%.
При ареактивном кардиогенном шоке вследствие повреждения большой массы миокарда для улучшения состояния применяют сосудосуживающие препараты и внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Прогноз для таких больных остается плохим.
Тромбоэмболия легочной артерии может вызвать серьезные гемодинамические нарушения и предсердные аритмии.
Диагностика: приступообразная слабость, потливость, одышка, нарушения ритма, изменение цвета кожных покровов (цианоз), кашель.
ЭКГ признаки: смещение ЭОС вправо, возникновение блокады пра-вой ножки пучка Гисса, увеличение правого предсердия (эти изменения неспецифичны).
Вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких; ангиография легочной артерии могут с болыией достоверностью диагностировать ТЭЛА.
Лечебная тактика:
Назначение антикоагулянтов ( первые 7-10 суток вводят
гепарин в/в - 32 000 Ед/сут; варфарин - назначают за несколько
суток до отмены гепарина).
Т ромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа).
Нарушения ритма -наиболее частое осложнение инфаркта миокарда.
Чаще возникают в первые 24 часа инфаркта миокарда.
Могут возникать летальные желудочкбвые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция), менее опасные - предсердные (трепетание предсердий, мерцание предсердий), желудочковая экстрасистолия. Для ранней диагностики необходим постоянный мониторинг ЭКГ.
|
|
|
Лечение: Для предупрежнения различных аритмий ежедневно вводят «поляризующую» смесь; для этих целей и ограничивая зону инфаркта миокарда назначают β-блокаторы.
При желудочковых аритмиях назначается лидокаин в/в, однако надо помнить, что он повышает риск развития асистолии. (Імг./кг веса в/в струйно, а затем по 0,5 мт/кг каждые 3-5 мин. до эффекта или в/в капельно.
При неэффективности: прокаинамид 500-1000 мг в/в, бретилий.
Нарушения ритма, приводящие к снижению сердечного выброса и развитию аритмического шока - парокснзмальные тахикардии.
При желудочковых тахикардиях вводят лидокаин (Імг/кг на физ. растворе), далее в/в капельно 20-50 мг/кг (противопоказан при слабости синусового узла, АѴ блокаде, вводить больным старше 70 лет при выраженной сердечной недостаточности).
Мекситил в/в 150-200 мг вводят в течение 10-15 мин., далее медленно - за последующие 30 мин. вводят в/в капельно 250 мг., а затем еще медленнее (за 8 часов не более 500 мг.).
При отсутствии эффекта - Э И Т (200 Дж; при отсутствии эффекта-300-400 Дж).
При суправентрикулярной тахикардии лечение начинают с изоптина (5-10 мг.) в/в..В случае отсутствия эффекта дозу можно повторить, максимальная суточная доза - 30 мг.
Можно применять новокаинамид, аймалии (особенно при параксизмах мерцательной аритмии):
Новокаинамид (в/в струйно 2,5 - 5 мл 10% раствора на 10 мл физ раствора- медленно, под контролем АД).
Аймалин (гилуритмал)- в/в 50 мг. (2 мл.- 2,5 % раствора) на 10 мл. физ. раствора.
При неэффективности - Э И Т.
При трепетании предсердий - частая стимуляция предсердий с частотой импульсов 400 в мин (один из электродов вводят в пищевод на уровень предсердий или в/предсердно).
Если нет выраженных гемодинамических расстройств достаточным может оказаться введение сердечных гликозидов, В- адреноблокаторов.
При выраженной брадикардии- в/в введение атропина 0,3-0,6 мг.
(можно вводить через 10 мин).
При мерцание желудочков необходима дефибрилляция.
При нарушении проводимости: вводят атропин (0,3-0,6 мг), при
неэффективности- изопротеренол 0,02 % по 1 мг на 500 мл. 5%
раствора глюкозы.
При внутрижелудочковых блокадах рекомендовано установление временного водителя ритма (можно продолжать до двух недель).
Разрывы межжелудочковой перегородки (образуется сообщение между полостями левого и правого желудочка). Значительная часть обьема левого желудочка через деффект перебрасы-вается в правый, снижая его выброс.
К ритерии диагноза разрыва межжелудочковой перегородки: появление грубого систолического шума соответствующей локали-зации, расширение сердца, нарастание сердечной недостаточности.
Тактика лечения:
Цель терапии - артериолярная вазодилатация, снижающая ОПСС (увеличивает сердечный выброс, снижает обратное поступление крови) - вазодилататоры;
Консультация хирурга — внутриаортальная баллонная контрпульсация, в дальнейшем - оперативное лечение. При разрыве стенки желудочка - тампонада сердца, ведущая почти всегда к летальному исходу.
Острая аневризма сердца - локальный участок выбухания стенки левого желудочка, соответствующей зоны акинезии или дискинезии.
Всегда подозревается при ЭКГ- признаках обширного инфаркта мио-карда трансмурального (08 с подъемом интервала 8Т) с малой динамикой, атопической пульсацией в ІІІ-ІѴ межреберьях слева от грудины.
Аневризма сердца существенно повышает риск пристеночного тромбоза и эмболических осложнений.
Диагностика: подтверждение при сохранении этих признаков в по-дострой и рубцовой стадиях; расширение сердца; развитие сердечной не-достаточности, ЭХОКГ, К- графия и вентрикулография позволяют точно оценить размеры аневризмы.
Тактика лечения:
• при образовании пристеночного тромба - антикоагулянты;
• хирургическое лечение;
• пролонгированные сроки активизации.
Необходимо отличать истинные аневризмы от ложных (форма разрыва сердца). При ложной аневризме кровотечение ограничено локальным отделом полости перикарда (образуется аневризма перикарда, которая через узкий разрыв соединяется с полостью левого желудочка). Они часто разрываются и поэтому показано хирургическое лечение.
Пристеночный тромбэндокардит - наличие трансмурального инфаркта миокарда, длительная - более 2-х недель, лихорадка, лейкоцитоз, СОЭ, артериальные тромбоэмболии (головной мозг, почки, селезенку, кишечник).
Тактика борьбы с пристеночным тромббэндокардитом:
• антикоагулянты
• глюкокортикоиды (малые дозы)
• антиагреганты
Перикардиты – встречаются, в основном, при обширном инфаркте миокарда.
Диагностика: боль при глубоком дыхании, движениях, уменьшаю-щаяся сидя, непостоянный шум трения перикарда. Изменения на ЭКГ часто маскируются изменениями, вызванными инфарктом миокарда.
Тактика лечения: Для обезболивания используют асиирин.
Применение других нестероидных и глюкокортикоидных противовоспалительных препаратов протрвопоказано, т.к. они замедляют образование рубца и увеличивают частоту разрывов миокарда.
|
|
|
