 |
Физические основы аускультации.
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса лечебного, медико-диагностического факультетов и ФПСЗС
по пропедевтике внутренних болезней
Тема № 4 (лечебный факультет, 3 часа); № 5 (медико-диагностический факультет, 2 часа): Аускультация как метод исследования: виды, правила.
Аускультация легких.
Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Познакомиться с видами аускультации легких. Научиться правилам, технике и методике аускультации легких, приобрести навыки выявления и оценки основных и добавочных дыхательных шумов.
Мотивация для усвоения темы
Основоположник современной аускультации, великий французский врач Р. Лаэннек (1781-1826) предложил для выслушивания стетоскоп и разработал основы аускультации настолько полно, что за последующие годы к ним мало что пришлось добавить. Несмотря на почти 200 летнюю историю этого метода исследования, аускультация абсолютно не утратила своего значения. И если выслушивание тонов и шумов сердца дополнилось инструментальными методами исследования (фонокардиография), то аускультация легких до сих пор сохраняет свое первостепенное значение в клинической диагностике большинства заболеваний бронхолегочной системы.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Понятие об аускультации как о методе исследования больного.
2. Физическое обоснование аускультации.
3. Методику аускультации легких.
4. Виды дыхательных шумов (главные и добавочные) и их диагностическое значение.
5. Понятие, методику проведения и диагностическое значение бронхофонии.
|
|
|
Студент должен уметь
1. Проводить аускультацию легких.
2. Определять и оценивать основные и добавочные дыхательные шумы.
3. Проводить исследование бронхофонии.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Закон Бернулли.
2. Физические основы звука.
3. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей. Доли и сегменты легких. Структурно-функциональная единица легких.
4. Нормальная физиология системы органов дыхания.
5. Анатомические и гистологические особенности строения плевры.
4. Контрольные вопросы по теме занятия
1.Что такое аускультация?
2.Виды аускультации, их преимущества и недостатки.
3.Физические основы аускультации.
4.Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.
5.Классификация дыхательных шумов.
6.Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме.
7.Количественные и качественные изменения везикулярного дыхания, их диагностическая значимость.
8.Что такое бронхиальное дыхание? Где оно выслушивается в норме?
9.Патологическое бронхиальное дыхание. Причины возникновения, виды, диагностическое значение.
10.Смешанное дыхание: причины возникновения, диагностическое значение.
11.Что такое добавочные дыхательные шумы?
12.Что такое хрипы, как они классифицируются?
13.Причины и механизм возникновения сухих хрипов.
14.Причины и механизм возникновения влажных хрипов.
15.Диагностическое значение выявления хрипов.
16.Что такое крепитация? Механизм ее возникновения и отличия от влажных хрипов.
17.Шум трения плевры и механизм его возникновения, отличительные особенности.
18.Специфические аускультативные феномены, выявляемые при гидропневмотораксе.
19.Что такое бронхофония? Методика ее выявления и диагностическое значение.
Практическая часть занятия
1. Методика аускультация легких (см. в ходе занятитя, п.4).
|
|
|
2. Методика исследования бронхофонии (см. в ходе занятия, п.19).
Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практические навыки (п.4), обсуждаются основные контрольные вопросы по теме занятия.
Что такое аускультация?
Аускультация – это метод исследований, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или других элементов его, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии организма.
Виды аускультации, их преимущества и недостатки.
1. Непосредственная аускультация (производится путем прикладывания уха к больному).
2. Посредственная аускультация (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).
Достоинствами непосредственной аускультации являются:
- позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки;
- позволяет выслушивать сразу большую площадь тела;
- выслушиваются естественные звуки;
- врач получает осязательные ощущения (это важно при выслушивании непостоянных тонов сердца – III, IV).
Недостатками непосредственной аускультации являются:
- трудность в локализации звуков, особенно при выслушивании сердца;
- невозможность выслушивания ряда областей грудной клетки (надключичные и подмышечные области), шеи;
- негигиеничность.
Достоинствами посредственной аускультации являются:
- гигиеничность;
- удобство для больного и врача;
- возможность локализовать место возникновения звуков;
- возможность выслушивать зоны, недоступные непосредственному методу;
- гибкий стетоскоп позволяет выслушивать больного при любом положении его тела;
- удобство при исследовании детей раннего возраста, тяжелых и обездвиженных больных;
- усиление звука.
Недостатками посредственной аускультации являются:
- искажение звука (необходимо пользоваться одним стетоскопом, врач к нему привязан);
- большое количество дополнительных шумов, обусловленных применением стетофонендоскопа.
Физические основы аускультации.
Возникновение звука – есть результат маятникообразных движений (колебаний) выведенного из состояния покоя тела. Если тело однородно по своему составу, то оно совершает периодические колебания, если неоднородно – непериодические колебания. Колебания тела вызывают в окружающем воздухе ряд попеременных сгущений и разрежений, которые, распространяясь во все стороны в форме звуковой волны, достигают нашего уха и вызывают раздражение слухового аппарата с той же последовательностью и частотой, с которой колеблется выведенное из состояния равновесия тело. В случае периодических колебаний звуковое ощущение обладает характерной для музыкальных звуков тональностью и обозначается как тон, в случае непериодических - возникает звуковое ощущение, лишенное тональности - шум.
|
|
|
От величины амплитуды колеблющегося тела зависит сила или громкость звука (прямая зависимость). На громкость звука влияет также расстояние от источника звука. Чем больше глубина залегания источника звука (например, в легком), тем меньше громкость звука. От числа колебаний в секунду, совершаемых телом, зависит высота тона, чем больше колебаний, тем больше высота тона и наоборот.
Звуковые явления, возникающие в легком, передаются по воздушным столбам в бронхах до грудной стенки, вызывая в ней колебания, а затем через окружающий воздух уху исследующего. Условия проводимости звука в легких не вполне благоприятны из-за эластичности бронхиальных стенок и высокой способности их к колебаниям, а, следовательно, и к распространению звуковой волны во все стороны. В результате этого амплитуда колебаний к моменту достижения звуковой волны грудной клетки значительно уменьшается, и звук достигает каждый отдельный участок грудной клетки в значительной степени ослабленным.
При воспалительном уплотнении легочной ткани воспалительным экссудатом пропитывается и ткань между бронхами. Она становится плотной и составляет как бы продолжение стенки бронха. Она менее способна к колебаниям, чем стенки бронха, тормозит их. Поэтому в самом воздушном столбе, заключенном в бронхе, меньше энергии распространяется в стороны. Таким образом, через уплотненное легкое звуки, возникающие в дыхательной системе, лучше проводятся к грудной стенке через воздух, находящийся в бронхе, и, следовательно, доходят до уха менее ослабленными, чем через нормальное легкое.
|
|
|
Если проводящая среда имеет одинаковую частоту колебаний с частотой проводимого звука, то воздушный столб, заключенный в бронхе (в полости) играет роль резонатора и происходит усиление звука. Это наблюдается в уплотненном легком (звук до уха проводится без ослабления). Таким образом, уплотнение легочной ткани предотвращает ослабление звука и способствует проявлению усиливающего действия резонатора.
Так как проводником звука является в основном воздух в бронхе, то проходимость бронхов является необходимым условием для выслушивания легкого.
Если в каком-либо месте бронха имеется сужение его, так что воздух из широкой части, пройдя сужение, попадает внутрь в широкую часть, то на месте сужения возникают завихрения воздуха. В результате этого происходят колебания стенки бронха, и в области сужения возникает шум, называемый стенотическим. Имеется прямая зависимость громкости шума от степени сужения и скорости тока воздуха. Однако, при значительном сужении достаточна меньшая скорость, при небольшом сужении нужна большая скорость тока для возникновения шума.
4. Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.
Общие правила аускультации.
1. В помещении, где производится выслушивание, должно быть возможно более тихо.
2. В помещении, где производят выслушивание, должно быть тепло, так как обусловленные холодом дрожь, напряжение мышц искажают характер дыхания и других аускультативных звуков.
3. Выслушиваемые части тела должны быть обнажены.
4. Волосяной покров в выслушиваемой части тела в случае необходимости следует сбрить, смочить маслом, мыльным раствором или водой.
5. Раструб стетоскопа должен быть теплым, его следует согреть.
6. Раструб стетоскопа должен быть приложен к телу больного всем его краем, герметично.
7. Следует фиксировать стетоскоп к телу больного, не прикасаясь к трубкам, так как прикосновение к ним создает дополнительные шумы.
8. Стетоскоп нельзя прижимать плотно к телу больного, так как его плотное прижатие гасит колебания поверхности тела, что приводит к ослаблению звука. Исключение составляет выслушивание высоких звуков, которые лучше выслушиваются при значительном надавливании стетоскопом на грудную клетку.
9. Оливы стетоскопа должны плотно прилегать к стенкам наружного слухового прохода, что обеспечивает герметичность и замкнутость акустической системы, но они не должны вызывать боли.
10. Целесообразно пользоваться одним и тем же стетоскопом.
|
|
|
11. Положение больного и врача должно быть удобным.
12. Следует руководить больным, его дыханием, другими действиями, целесообразными в плане выслушивания.
13. Выслушиванию больных следует посвящать максимально много времени, так как это один из самых сложных для усвоения методов исследования.
14. Выслушивая больного, следует научиться отвлекаться от других посторонних, происходящих извне шумов. Следует научиться концентрировать свое внимание и слух на тех звуках, которые исходят из стетоскопа.
Правила аускультации легких.
1. Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя.
2. Необходимо соблюдать последовательность выслушивания легких: передняя поверхность, боковые отделы, задняя поверхность грудной клетки.
3. Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука и облегчающие проведения аускультации:
- при выслушивании в подмышечных областях больной должен завести руки за голову;
- при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.
4. Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через нос или полуоткрытый рот. При этом основные дыхательные шумы рекомендуется выслушивать при дыхании через нос, а добавочные – при дыхании через рот.
5. Следует руководить дыханием больного, давая указания по этому поводу или, даже, демонстрировать ему, как это следует делать, тренируя его.
6. Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию легких, а затем детально выслушивать те участки, где были замечены патологические изменения.
7. Вначале определяют характер основного дыхательного шума, затем определяют побочные дыхательные шумы, в конце - определяют бронхофонию.
|
|
|
