 |
Водянка оболочек яичка. Варикоцеле. Опухоли мочеполовых органов
|
|
|
|
Водянка оболочек яичка
Ее развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости.
У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле являются травма или воспаление.
Клиническая картина: Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко.
Сообщающаяся водянка проявляется мягко-эластичным образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным.
Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.
Лечение: проводят оперативное лечение. У взрослых и детей старшего возраста выполняют операцию Винкельмана — рассечение оболочек водяночной полости и их сшивание в вывороченном положении вокруг яичка и придатка.
У детей первых 2 лет жизни возможно самоизлечение.
Варикоцеле
Варикоцеле — это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичка. Оно встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 10 лет с частотой до 15 %. Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и обусловлено тем, что левая яичковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену, в которой часто наблюдается повышенное давление. Венозная гипертензия ведет в обратному току крови по яичковой вене, клапанной недостаточности и развитию застоя крови и варикоза. Длительный застой венозной крови вызывает нарушение развития сперматозоидов и может быть причиной бесплодия. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).
|
|
|
Клиническая картина: Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб, варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки.
Лечение: при первичном варикоцеле проводят операцию — прекращают обратный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен. Операция может быть выполнена как эндоскопически, так и традиционно. При вторичном варикоцеле проводят лечение основного заболевания.
Опухоли мочеполовых органов
Опухоли почки: Рак почки — самая распространенная опухоль почки у взрослых, встречающаяся в 2 раза чаще у мужчин. Поверхность почки становится плотной, бугристой. При больших размерах опухоль можно пропальпировать. Опухоль растет во всех направлениях. Наиболее частая гистологическая форма рака почки — аденокарцинома.
Клиническая картина: Опухоль почки может проявляться общими и местными симптомами. При опухоли почки наблюдаются общая слабость, похудание, беспричинное повышение температуры тела, повышение АД. У 10 % больных гипертензия является единственным проявлением опухоли почки. К местным проявлениям опухоли относятся гематурия, боли в области почки, пальпируемая опухоль (поздний симптом заболевания).
Аденокарцинома метастазирует в близлежащие лимфатические узлы, легкие, печень, кости, головной мозг. Симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования. Опухоль прорастает в соседние органы и ткани.
|
|
|
На клиническую картину опухоли почки могут наслаиваться проявления местных (варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин) и отдаленных (в мозг, легкие, печень, кости) метастазов. Иногда клиника метастазов доминирует.
Ведущими методами в диагностике опухолей почки являются УЗИ почек, компьютерная томография, экскреторная урография.
Лечение: считается, что при комбинированном лечении (хирургическом, лучевом, химиотерапии) увеличивается выживаемость больных. Лучевая терапия противопоказана при анемии, снижении функции противоположной почки, а также пациентам пожилого возраста.
Опухоли мочевого пузыря: выделяют доброкачественные (папилломы) и злокачественные (рак) опухоли мочевого пузыря. Папилломы могут перерождаться в рак. Злокачественные опухоли чаще локализуются на дне пузыря. В стенку мочевого пузыря могут также прорастать опухоли из соседних органов: матки, прямой кишки. Опухоли мочевого пузыря редко дают метастазы. Постепенное разрастание опухоли приводит к уменьшению объема мочевого пузыря.
Гематурия может появиться внезапно на фоне полного здоровья, прекратиться самостоятельно и вновь появиться через некоторое время. При папилломах гематурия более выражена, чем при раковых опухолях. У больных раком наблюдаются боли при мочеиспускании. Опухоли, расположенные вблизи мочеиспускательного канала или у устья мочеточника, вызывают нарушение мочеотделения.
При злокачественных опухолях вскоре присоединяются явления цистита: моча становится мутной, приобретает зловонный запах, отмечается частое мочеиспускание, в конце мочеиспускания появляются боли. В дальнейшем наступает анемия, отмечаются постоянные боли в области таза. Кахексия развивается сравнительно поздно. При исследовании мочи определяют значительную примесь гноя.
Опухоль мочевого пузыря подтверждается цистоскопией с биопсией опухоли, цистографией.
Лечение. Проводится только хирургическое лечение. При раке выполняют резекцию или полное удаление мочевого пузыря — цистэктомию. При кровоточащих папилломах применяют электрокоагуляцию опухоли при помощи электрода, вводимого через цистоскоп.
|
|
|
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Аденома предстательной железы — самое распространенное заболевание у мужчин. Каждый четвертый мужчина старше 50 лет имеет признаки этой болезни.
Клиническая картина. Выделяют три стадии течения заболевания:
• I — компенсация: появляются дизурические расстройства; остаточная моча в мочевом пузыре отсутствует. Стадия длится 2 — 3 года;
• II — субкомпенсация: в мочевом пузыре появляется остаточная моча, которая бывает мутной или с примесью крови. Нередко развивается острая задержка мочи;
• III — декомпенсация: хроническая задержка мочи, атония мочевого пузыря, развивается почечная недостаточность.
Самым ранним симптомом заболевания является поллакиурия — учащенное мочеиспускание, затем присоединяются никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, рези при опорожнении мочевого пузыря. Струя мочи становится вялой. Постепенно нарушается функция детрузора — количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (остаточная моча) постепенно нарастает от 100 до 800 мл и более. Появляется чувство неполного опорожнения, тонкая струя мочи истекает медленно, отвесно его расценивают как хроническую задержку мочи. В запущенных случаях пациент не ощущает переполненного мочевого пузыря, считает, что он мочится самостоятельно, так как моча выделяется редкими каплями из уретры. На самом деле причина этого состояния — парез наружного сфинктера мочевого пузыря. Эта тяжелая стадия доброкачественной гипертрофии предстательной железы называется парадоксальной ишурией. На разных стадиях аденома предстательной железы осложняется циститом, уретритом, пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью. При неосложненной доброкачественной гипертрофии предстательной железы клинические анализы крови и мочи нормальные. Затем в крови выявляются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, снижение гемоглобина и количества эритроцитов; в анализе мочи — лейкоцитурия, свежие эритроциты.
|
|
|
Для своевременного выявления заболевания необходимы дополнительные исследования: пальцевое ректальное исследование, УЗИ предстательной железы, цистоскопия, пункционная биопсия железы через стенку прямой кишки.
Лечение: на ранних стадиях заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий — ведущее место занимают ос-блокаторы (кардура, омник), которые уменьшают обструкцию мочеиспускательного канала. Для уменьшения поллакурии, улучшения тонуса мышечных стенок мочевого пузыря назначаются леворин, пермиксон. Большое значение имеют режим и соблюдение диеты.
На поздних стадиях заболевания при выраженности симптомов парадоксальной ишурии единственным методом лечения является хирургический — аденомэктомия. После аденомэктомии проводится дренирование мочевого пузыря через половой член катетером в течение нескольких дней.
В запущенных случаях, при развитии осложнений операцию проводят в два этапа: сначала накладывают эпицистостому для разгрузки мочевыделительной системы и купирования воспалительных явлений, а через несколько месяцев выполняют аденомэктомию. Постоянная эпицистостома для отведения мочи накладывается у пожилых и ослабленных пациентов.
Задержка мочи: Неспособность полностью освободить мочевой пузырь называется задержкой мочи. Она может быть обусловлена двумя механизмами: недостаточностью работы детрузора (мышечного слоя мочевого пузыря) или препятствием на выходе из мочевого пузыря. Основными причинами первого фактора являются неврологические и рефлекторные расстройства; ятрогенная травма после операции на позвоночнике или брюшной полости; травмы спинного мозга; второго фактора — обструкция уретры: сужение мочеиспускательного канала; опухоль предстательной железы. Риск возникновения задержки мочи выявляется при сборе анамнеза, который достаточно типичен: аденома предстательной железы, травма спинного мозга, гонококковый уретрит, обширные операции, прием антихолинергических средств и др.
Клиническая картина: при острой задержке мочи (рефлекторная, опухоли простаты, травма уретры, камень мочевого пузыря) пациент жалуется на боль, дискомфорт внизу живота, чувство перерастяжения мочевого пузыря, невозможность опорожнить его. Для подтверждения диагноза проводится чрескожная пальпация пузыря, который выступает над симфизом на 1—2 см и более. Дополнительную информацию дает УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации с измерением объема остаточной мочи.
|
|
|
Для хронической задержки мочи характерно чувство переполнения мочевого пузыря. Однако в типичном случае больной не осознает, что пузырь переполнен, но жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Иногда единственным симптомом является увеличение живота.
Тактика: Метод лечения зависит от причины, вызвавшей задержку мочи. При острой задержке используются рефлекторные методы, катетеризация мочевого пузыря, чаще мягким катетером, и надлобковая пункция.
Так, в послеоперационном периоде для опорожнения мочевого пузыря широко применяются рефлекторные способы. Нужно отгородить пациента ширмой, включить кран с водой, положить теплую грелку на надлобковую область, обмыть наружные половые органы теплым антисептическим раствором и др. При неэффективности этих мероприятий проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.
Если необходимо обеспечить постоянный отток мочи в течение суток и более, то катетеризацию уретры целесообразно проводить катетером Фолея.
При невозможности выполнить катетеризацию необходимо выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря.
Надлобковая пункция мочевого пузыря:
После частичной санитарной обработки и сухого бритья надлобковой области пациента укладывают на спину, обрабатывают операционное поле надлобковой области в соответствии с правилами асептики. Обыкновенной длинной иглой от шприца делают прокол по средней линии живота на расстоянии 2 — 3 см над симфизом и выводят мочу самотеком или шприцем отдельными порциями (объем не более 400 мл) с интервалом 1 — 2 мин.
При хронической задержке мочи используются катетеризация уретры катетером Фолея и надлобковая цистостомия.
Лечение. Необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего острую задержку мочи. Если задержка обусловлена неврологическими нарушениями, лечение проводят нейрохирурги и невропатологи с использованием медикаментозных, физиотерапевтических средств, рефлексотерапии. При стриктурах уретры показано противовоспалительное лечение, бужирование уретры; при опухолевых процессах — хирургическое лечение.
Рак предстательной железы. Клиническая картина. Основным симптомом заболевания является постоянная ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, прямую кишку. На поздней стадии болезни появляется дизурия, при метастазировании — боли в костях, почке, отеки нижних конечностей, отмечаются слабость, ознобы, повышение температуры тела. Неврологические симптомы возникают при метастазах в позвоночник, спинной мозг.
Основным и объективным методом обследования является пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить увеличение и уплотнение предстательной железы.
Для диагностики определяют маркер рака предстательной железы — простатический специфический антиген сыворотки. Для уточнения диагноза необходимо определить размеры опухоли (с помощью ректальной пальпации, УЗИ предстательной железы ректальным датчиком) и провести биопсию железы под контролем УЗИ.
Лечение: проводят радикальную простатэктомию — удаление предстательной железы, которое эффективно при I — II стадиях опухоли.
Ведущим методом лечения рака предстательной железы является применение женских половых гормонов, которое дает хорошие результаты.
Особенности ухода за пациентами:
Постель пациента должна быть надежно защищена от выделений. Все дренажи необходимо прочно зафиксировать, без перегиба и упора в стенки или дно погрузить в емкости для сбора мочи на определенную глубину, придав больному положение, обеспечивающее отток отделяемого. Сосуды должны плотно закрываться и иметь отверстие, соответствующее диаметру трубки, соединенной с дренажем или катетером. В емкость для сбора мочи перед погружением дренажа наливается 50—100 мл антисептического дезодорирующего раствора (пермаганата калия, фурацилина и др. ).
После урологических операций моча может просачиваться вокруг дренажей, поэтому фельдшер обязан периодически с помощью вакуумного дренирования или шприца эвакуировать мочу, менять повязки по мере их промокания, не использовать при перевязках вату, так как она впитывает мочу и становится источником неприятного запаха и вторичного инфицирования раны. Повязка вокруг дренажа состоит из нескольких слоев марлевых салфеток, которые надрезаются с краю и укладываются сверху (по типу штанишек) с обеих сторон. Поверх накладывается марля с отверстием для дренажа, которая закрепляется на коже с помощью клеола или полосок лейкопластыря.
После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т- образную повязку или суспензорий, в треугольной площадке которого делается отверстие для полового члена.
Фельдшер постоянно наблюдает за функционированием дренажей (количество, цвет выделений) и делает отметки в истории болезни. Обо всех изменениях (прекращении оттока по дренажу появлении свежей крови или сгустков крови) он немедленно сообщает врачу.
Ранняя активность урологических больных — залог успешного выздоровления. При этом фельдшер должен принять меры, чтобы не произошло смещение и выпадение дренажей, перекрыть просвет дренажа зажимом или согнуть и перевязать кончик трубки. У сидячих больных используются мочеприемники (лучше одноразовые) или на шею подвешивается бутылочка сбора мочи.
Эпицистостома (цистостома, надлобковый свищ мочевого пузыря) — это искусственный мочевой свищ для эвакуации мочи из мочевого пузыря. Он накладывается временно или постоянно при повреждениях мочевого пузыря, уретры и заболевания мочевыделительной системы (опухолях предстательной железы).
Операция создания мочевого свища заканчивается введением дренажной трубки в мочевой пузырь и наложением стерильны салфеток вокруг дренажа. Дренажную трубку опускают в чистую прозрачную, плотно закрывающуюся мерную емкость, заполненную 50—100 мл антисептического раствора. Фельдшер должен фиксировать в сестринской истории болезни количество и качеств выделенной мочи и введенной жидкости, своевременно эвакуировать мочу через дренаж шприцем для профилактики мочевой инфекции.
Необходимо следить за повязкой и менять ее при промокании. Обо всех изменениях в состоянии пациента (о промокании повязок кровью, мочой, прекращении оттока по дренажу, появлении крови в моче) фельдшер должен сообщать врачу. Фельдшер может участвовать в промывании мочевого пузыря через дренаж, введенный в эпицистостому, или самостоятельно промывать дренаж.
При промывании мочевого пузыря через эпицистостому кожу вокруг дренажа обрабатывают водным раствором антисептика и осушают. Заполняют шприц (20 мл) или водным раствором антисептика (фурацилина 1: 1 000, перманганата калия 1: 1 000 и др. ), подсоединяют шприц к дренажу и вводят в мочевой пузырь промывную жидкость в объеме 50—100 мл, затем выпускают ее самотеком. Промывание мочевого пузыря проводят до появления чистых промывных вод. Края раны вокруг цистостомы обрабатывают спиртсодержащим антисептиком. На кожу вокруг дренажа наносят защитную мазь, пасту (цинковую мазь, пасту Лассара), затем накладывают стерильные салфетки вокруг дренажа и закрепляют перевязочный материал. Мочевой пузырь промывают через эпицистостому 3 раза в сутки.
После стихания острых явлений и восстановления мочеиспускания естественным путем дренажную трубку извлекают. Мочевой свищ быстро заживает самостоятельно.
В ряде случаев пациент нуждается в эпицистостоме длительное время. Тогда после формирования свища (заживления раны и снятия швов) дренажная трубка заменяется катетером Пеццера, последний опускается в мочеприемник.
После формирования свища необходимо зафиксировать мочеприемник к туловищу пациента, опустить катетер Пеццера в мочеприемник, обеспечив герметичность. Следует регулярно менять мочеприемник. Ежедневно кожу вокруг цистостомы обрабатывают водой с мылом, тщательно смывая остатки мыла. При появлении мацерации кожи используют защитные мази и пасты. Мочевой пузырь промывают 2 — 3 раза в неделю через эпицистостому водным антисептическим раствором до появления чистых промывных вод. Необходимо научить пациента и родственников уходу за кожей вокруг цистостомы, мочеприемником.
|
|
|
