Врачебная этика Гиппократа

Введение в биоэтику

Доступная нам в памятниках письменности история вра­чебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европей­ской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в XVI в, в разных странах (Италии, Швейцарии, Гер­мании, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппо­крата. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора ме­дицины на медицинском факультете Парижского университе­та, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бю­стом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал дип­лом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того вре­мени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книж­ку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Фа­культетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гип­пократа", было введено на медицинских факультетах универ­ситетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл" (по имени основательницы самостоятельной сестрин­ской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особен­ности начиная с формирования на рубеже 60-х - 70-х годов би­оэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философ­ских, богословских, юридическо-правовых споров, что во мно­гом определяет обостренный сегодняшний интерес к "Гиппократовой этике".

Этические воззрения, требования и запреты великого ме­дика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Настав­ления", "Об искусстве", "Афоризмы" и др. Историки уже дав­но спорят по поводу того, какие из названных книг принадле­жат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются сущест­венно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристоте­ля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг "Корпуса Гиппокра­та", их значение и роль для истории медицинской этики (также как и общекультурное значение) могут рассматриваться неза­висимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимо­отношений внутри медицинской профессии, в частности, меж­ду учителем и учеником. Вступающий в профессию фактичес­ки становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разгла­шать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и обере­гать ряды профессии от проникновения недостойных. Меди­цинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно бы­ло бы обозначить такими словами, как "орден" или "клан".

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациен­та, этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманности, че­ловеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что­бы всякое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве"(6). Со­временная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение кото­рых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояс­нения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: "Старое правило "primum nоn nосеге" (прежде всего - не навреди) отступает перед требованием современного прин­ципа хорошо рассчитанного риска". Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, ко­нечно же, остается обязательным обсуждаемое требование эти­ки Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешатель­ством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает - по мере возрастания "агрессивности" медицинских вмеша­тельств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности касающихся семейной жизни боль­ного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да­лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен­но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и ^Ь'О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - не­мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра­чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви­цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным"; "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии,...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же при­сесть к больному, во всем показывая внимание к нему"(6).

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствую­щие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекс­том взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного кон­такта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) со­держат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. На­пример, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопро­сам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев эти­ческие аспекты отношений между врачами и пациентами, при­нял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без ле­чения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисле­ние моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверж­дением которого называется умение молчать. А завершает дан­ный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться". Это отнесение вра­чебной тайны к "доблестям души" представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности - тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлека­ет сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в це­лом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная со­временная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторон­ников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария".

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин "эвтана­зия", приведенное положение "Клятвы", очевидно, не допуска­ет такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике назы­вается "активная эвтаназия"; запрещается врачу и тактика "ас­систирования при самоубийстве", также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынуж­ден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицин­ской помощи рабам в Древней Греции, исследователь антично­сти Т. В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, "общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпа­дают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе".

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппокра­том темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или на­ступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. че­рез изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль как бы уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаяв­шись, заменяют жизнь смертью".

Как видим, многие существенные черты "патерналист­ской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и на­ставлениям "Корпуса Гиппократа".

"Внимание" и "ласка" должны сочетаться у врача с "на­стойчивостью" и "строгостью". В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в приня­тии приписанного им"), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь по­лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лип (без согласия больного!).

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо­ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других вра­чей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Вра­чам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго­го". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по край­ней мере иметь ввиду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток".

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовос­питанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст­венно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются сове­ты: "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для из­лишнего хвастовства". Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считает­ся тяжелым "(6).

Морально-этические наставления Гиппократа предписы­вают врачу держать под этическим контролем не только собст­венно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: "Чис­то и непорочно буду я проводить свою жизнь"? Вот, в частнос­ти, какой ценой дается "добрая слава" в медицине: "Мне, неру­шимо выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех лю­дей на вечные времена". Вот какой действительный смысл со­держится в словах (только на первый взгляд высокомерных): "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утверждает о врачах: "по званию их много, наделе же как нельзя менее". В книге "О бла­гоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая про­фессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий мо­жет узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными каче­ствами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в за­вязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "от­дают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы" это "в общее сведение", скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаи­моотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров пре­зрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпиде­мий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом поги­бали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Од­нако не менее важно и другое: насколько справедливо оценива­лась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавли­вались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной по­лис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в та­ких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древне­греческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для поли­са времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппокра­та, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профес­сиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачева­ние и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты пове­дешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отноше­ние ко всему нашему делу - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует за­ботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставля­ет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя­щихся в опасности".

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с од­ной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхола­щивается, если свести отношения врача и пациента исключи­тельно к денежным. Отношения врача и пациента не могут ха­рактеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлага­емого ему "товара". Врач - это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо­связаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями му­дрой жизненной позиции врача он называет "презрение к день­гам, совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, пони­мать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему уче­нику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подхо­дить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Ес­ли же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким вособенности должно ее доставить..."(6).

Справедливость отношения общества к деятельности вра­чей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отно­шении врачей существовало особое наказание - "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профес­сиональных промахах или тем более - взлоупотреблениях. Как пишет Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических дан­ных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основа­ние полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения со­граждан. Вероятно, она также означала потерю практики, поте­рю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.

Итак, этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику вра­чевания, определяющих отношение врача к пациенту, отноше­ние врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: