Медицинская биоэтика как наука

И ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ ⁹

Н.Х.Амиров, В.Ю.Альбицкий, Ф.Т.Нежметдинова

“Кто успевает в науках и отстает

в нравственности, тот более вреден,

нежели полезен”.

Гиппократ

В развитии высшей медицинской школы России, на наш взгляд, произошло примечательное событие: приказом ректора Казанского государственного медицинского университета от 7 июля 1996 г. создан самостоятельный курс медицинской биоэтики. Хотя вопрос о необходимости и путях преподавания биоэтики в медицинских университетах и академиях дискутируется на протяжении последних нескольких лет, и современные этические проблемы медицины уже преподаются в некоторых из них, тем не менее только благодаря упомянутому выше акту медицинская биоэтика получила права гражданства, своего рода юридический статус, став наравне с другими предметами преподавания самостоятельной дисциплиной в медицинском вузе.

Актуальность и своевременность организации самостоятельного курса (кафедры) медицинской биоэтики, с нашей точки зрения, обусловлены следующими важными моментами. Во-первых, переход российского медицинского вуза в статус университета (академии) влечет за собой отнюдь не по формальным причинам повышение требований к подготовке студентов по общетеоретическим, фундаментальным вопросам биологии, медицины, в том числе философским. Изучение биоэтических проблем требует университетского подхода к образованию будущего врача. Во-вторых, биоэтика как самостоятельная дисциплина почти два десятилетия изучается в университетах США и Западной Европы. Чтобы соответствовать мировым стандартам медицинского образования, следует срочно преодолеть отставание в этой области. В-третьих, переход к рыночной, демократической системе происходит в России крайне болезненно, с большими нравственными потерями. Закат коммунистической морали и не пришедший ей на смену восход общенациональной идеи (идеологии) привели к тому, что к началу 90-х годов медицина в России оказалась на пороге этического банкротства. Чтобы избежать его, надо прежде всего вернуться к истокам русской философской мысли, к работам Н.Ф.Федорова, В.С.Соловьева, В.В.Розанова, Н.А.Бердяева, И.А.Ильина и В.И.Вернандского, возродить традиции российской врачебной этики, связанной с именами М.Я.Мудрова, Н.И.Пирогова, В.А.Манассеина и В.В.Вересаева, а также проникнуться идеями западной либеральной философии – идеями приоритета прав человека, прав пациента. Без этого не решить традиционных задач медицины, ни новых моральных коллизий, связанных с развитием новейших медицинских технологий. Путь здесь один: пересмотр содержания гуманитарного образования и медицинском вузе.

Термин “этика” предложен греческим философом-энциклопедистом Аристотелем (от греческого ethos – привычка, мораль, обычай) и означает он учение о нравственных, моральных нормах и правилах поведения, которые определяют взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. Медицинская же этика – это свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача (медицинского работника) и к его нравственным качествам. Основы медицинской этики сформировались в глубокой древности. Наиболее четкое выражение они получили в трудах Гиппократа (IV в. до н.э.). Уже тогда был определен круг извечных проблем медицинской этики: взаимоотношения между врачом и обществом, врачом и больным, врачом и родственниками больного, самими врачами, врачебная тайна, эвтаназия (“Я не дам никому просимого у меня смертельного средства”), врачебные ошибки и т.д.

Деонтология является разделом общей этики, в котором рассматриваются специфические критерии долга, моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей. Понятие деонтологии получило широкое распространение после издания в 1789 г. книги английского философа И.Бентама “Деонтология как наука о морали”. В этом труде указывалось: “Основание деонтологии – принцип пользы... это значит, что определенный поступок является хорошим или плохим, достойным или недостойным, заслуживающим или не заслуживающим одобрения в зависимости от его тенденции увеличивать или уменьшать сумму общественной пользы”. Медицинская деонтология рассматривает и обосновывает принципы поведения врачей в их практической и научной деятельности. По существу, понятие медицинской деонтологии близко (у большинства авторов идентично) к понятию медицинской этики. Это, в частности, отмечено в большой медицинской энциклопедии: “То, что теперь составляет предмет деонтологии медицинской, в конце XIX века называлось врачебной этикой”.

Таким образом, можно констатировать: классическая (Гиппократова) медицинская этика (деонтология) определяет систему традиционных морально-этических требований, предъявляемых как к профессиональной деятельности врача (медицинского работника), так и к его нравственным качествам.

Термин “биоэтика” введен американским биологом В.Р.Поттером, выпустившим в 1969 г. книгу “Биоэтика – мост в будущее”. В ней он обозначил биоэтику как соединение биологических знаний и человеческих ценностей, понимая её как “науку о выживании и улучшении условий жизни”, как дисциплину, “определяющую меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и о применении научных знаний на практике”. Эта дефиниция не устоялась, и спектр её значения трактуется весьма широко. С нашей точки зрения, за основу можно взять определение, предложенное Страсбургским симпозиумом по биоэтике (1990), согласно которому биоэтика, будучи комплексной областью знаний, изучает моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии. Во многих зарубежных публикациях наряду с термином “биоэтика” широко употребляется, по существу, его синоним “биомедэтика”, “биомедицинская этика”.

Формирование биоэтики как новой области знаний (новой научной дисциплины) было обусловлено прежде всего небывалым прогрессом медицины, связанным с начавшейся в 60-е годы научно-технической революцией. Широкое внедрение в практику новейших, на грани фантастики, технологий вызвало к жизни комплекс морально-этических и правовых проблем, решение которых в рамках традиционной медицинской этики оказалось весьма затруднительным, а порой и невозможным, причем эти проблемы касались всех периодов жизни человека - от зачатия до смерти. Хорошо известно, например, какие острые моральные коллизии возникают в связи с размножением in vitro, суррогатным материнством, определением пола будущего ребенка. Не меньшего драматизма полна ситуация, когда приходится отвечать на вопрос: не следует ли прекратить лечение больного, находящегося несколько месяцев (а то и лет) в устойчивом вегетативном (бессознательном) состоянии? Нельзя не отметить и остроту этических проблем, возникающих с развитием трансплантологии (проблема донорства, констатации смерти, коммерческого использования органов и тканей).

Ведущей причиной развития биоэтики стало также движение за демократические права, массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения западных стран либерально-демократических идей об индивидуальных правах и свободах, о примате прав человека, в контексте которых не могли не получить нового осмысления и права пациента как их составная и наиважнейшая часть. В этике Гиппократа либеральных трактовок прав пациента попросту не существовало. В то же время к правам пациента стали относить положения, традиционно считавшиеся прерогативой врачей. Как итог указанных тенденций происходит смена традиционной патерналистской схемы отношений между врачом и пациентом на модели, основанной на признании принципов самоопределения, автономии пациента, на модели информационного и совещательного характера. Например, из обязанностей медика ставить больного в известность о предполагаемом способе медицинского вмешательства возникло право пациента на информацию и выбор (вплоть до отказа) метода лечения.

Кроме этих двух основополагающих причин, следует упомянуть и о таких факторах, способствующих формированию и развитию биоэтики, как: - необходимость контроля (этического, правового, общественного) за исследовательской деятельностью во многих областях медицины, ибо эта деятельность затрагивает фундаментальные ценности общества и человека;

- возрастание роли биомедицинского права (ряд проблем уже не может быть урегулирован традиционными этическими нормами, для этого требуется правовой контроль);

- необходимость этического и правового регулирования экспериментальных исследований на животных и людях, размах которых возрастает в геометрической прогрессии, и соответственно решение важнейшей задачи – минимизации риска, страданий и боли для испытуемых, защита их интересов;

- медикализация как двуединый процесс: феномен чрезвычайного возвышения ценности здоровья и гигантски возросшая роль медицинской науки и практики в современном обществе;

- нарастающее внимание к проблеме реализации принципа социальной справедливости в системе здравоохранения (особенно в условиях страховой медицины, коммерциализации медицинских услуг) и социальной помощи (вопросы распределения все более ограниченных ресурсов);

- возрастающее значение морального плюрализма при разрешении тех биоэтических ситуаций, когда вовлеченные в них люди вынуждены брать на себя ответственность за установление пределов своего собственного существования, сознательно преступая границы собственной религиозной, этнической, политической, расовой и сексуальной идентичности;

- глобализация биоэтических проблем, наличие и решение которых затрагивает интересы всего человечества (отнюдь не случайно коллективный поиск моральных решений в области медицины возглавляет Всемирная организация здравоохранения – ВОЗ, а в последнее время и Всемирная медицинская ассоциация – ВМА).

Анализ литературных источников, в которых в той или иной степени затрагиваются вопросы соотношения (взаимоотношения) между традиционной врачебной этикой и биоэтикой, позволяет, на наш взгляд, отразить существо проблемы в следующих трех положениях.

Первое. У большинства авторов, обсуждающих проблему генезиса биоэтики, не вызывает сомнения, что своими корнями она уходит в глубь веков, к клятве Гиппократа, что традиционная медицинская этика является естественной исторической предшественницей биоэтики.

Второе. Существует – на этом настаивают многие зарубежные авторы – более широкое толкование биоэтики. Оно включает в себя ряд аксиологических проблем, связанных с системой здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Иными словами, есть ряд принципиальных различий между двумя обсуждаемыми предметами, которые мы попытались представить в таблице в обобщенном виде.

Третье. Многие авторы специально фиксируют внимание на тесной, сущностной связи между этикой Гиппократа и биоэтикой. Рядом ученых (здесь прежде всего следует указать на публикации А.Я.Иванюшкина) обосновывается точка зрения о том, что “по происхождению и содержанию своих проблем биоэтика остается частью профессиональной медицинской этики” (подчеркнуто нами - авт.) и что “биоэтику можно определить как такой уровень предметной медицинской этики, в которой отражаются новые нравственные проблемы медицины и прикладной биологии эпохи научно-технической революции”. По существу, если исходить из представленной выше точки зрения, то можно постулировать следующее (не скроем, близкое нам, авторам) положение. Первая часть – классическая традиционная этика, основу которой составляют заповеди (догматы), буква и дух клятвы Гиппократа, а ее содержание фактически исчерпывают “две проблемы: манеры поведения медицинского персонала и внутрикорпоративные обязанности врачей по отношению друг к другу”. Вторая часть – биоэтика (биомедэтика) по своей сути (о чем мы уже упоминали) насыщена социальным содержанием, выходит за рамки медицины, а в прикладном плане пытается решить возникающие в современной клинической практике сугубо конкретные задачи нравственного и правового характера, обусловленные применением новейших технологий, затрагивающих святое святых – начало и конец жизни.

Исходя из изложенного выше, нам представляется, что современная медицинская этика, её основное содержание и предназначение на современном этапе развития общества (права пациента) и медицины (новейшие технологии) могли бы быть обозначены термином “медицинская биоэтика”. Впрочем, это предложение не является оригинальным. Оно как бы витает в воздухе. Так, заведующая кафедрой философии Красноярской медицинской академии Л.А.Шевырногова метко подметила: ”Наши коллеги от медицины совершенно сознательно и серьезно биоэтику сводят к медицинской биоэтике”. Мы далеки от такой прямолинейной подмены одного понятия другим. Но с учетом того, что биоэтика занята философским осмыслением ряда фундаментальных медицинских проблем (а), имеет несомненное прикладное значение для клинической медицины (б), решает, пусть и с других принципиально новых позиций, центральную проблему медицинской профессиональной этики (деонтологии) любой эпохи – проблему взаимоотношения врача и больного (в), мы считаем, что выделение из нее (в ней) особой медицинской части под именем “медицинская биоэтика” выглядит вполне корректным (здесь уместны аналогии с генетикой и медицинской генетикой, демографией и медицинской демографией и т.п.).