 |
Сухой, или фибринозный, плеврит
|
|
|
|
Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии
Методическая разработка
Практического занятия
По внутренним болезням
Для преподавателей и студентов IV курса
Специальность 060101 «Лечебное дело»
| Тема: | Плевриты |
| Составитель: |
| д.м.н., профессор Рубанова М.П. |
| к.м.н., доцент Вебер К.В. |
| Принята на заседании кафедры |
| зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
| _____________________ |
| «_____»_______2011 г. |
Год
1. Цель занятия:
На примере тематического больного разобрать этиологию, патогенез, клиническую картину плевритов. Научиться назначать адекватную терапию.
2. Основные вопросы темы:
2.1. Определение понятия плеврит.
2.2. Этиология и патогенез плевритов.
2.3. Классификация плевритов.
2.4. Виды плеврального выпота.
2.5. Клиническое течение сухого плеврита.
2.6. Клиническое течение экссудативного плеврита.
2.7. Лечение и профилактика сухого плеврита.
2.8. Лечение и профилактика экссудативного плеврита.
3. Вопросы контроля исходного уровня:
3.1. Определение понятия плеврит.
3.2. Этиология и патогенез плевритов.
3.3. Классификация плевритов.
3.4. Виды плеврального выпота.
3.5. Клиническая картина сухого плеврита.
3.6. Клиническая картина экссудативного плеврита.
3.7. Лечение и профилактика сухого плеврита.
3.8. Лечение и профилактика экссудативного плеврита.
3.9. Осложнения плевритов.
Блок дополнительной информации.
Плеврит — это воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости.
Плеврит всегда вторичен, является проявлением или осложнением многих болезней. Может выдвигаться в клинической картине на первый план, тем самым, маскируя основное заболевание.
|
|
|
В норме плевральная полость содержит незначительное количество жидкости. О плевральном выпоте говорят при увеличении количества жидкости в плевральной полости.
Жидкость может поступать в плевральную полость через капилляры париетальной плевры, из интерстициальной ткани легких через висцеральную плевру и из полости брюшины через мелкие поры в диафрагме. Лимфатические сосуды париетальной плевры способны удалить в 20 раз больше жидкости, чем ее образуется в норме. Поэтому плевральный выпот образуется в результате нарушения равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости: или при поступлении очень большого количества жидкости, или при нарушении ее всасывания лимфатическими сосудами.
Виды плеврального выпота
Транссудат – образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния системных факторов: левожелудочковой недостаточности, ТЭЛА, нефротического синдрома, гипотиреоза, сдавления или тромбоза верхней полой вены, перитонеального диализа и цирроза печени.
Экссудат – образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния местных факторов: инфекций (бактериальная пневмония, туберкулез, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции), злокачественных опухолей (мезотелиома плевры, метастазы в плевру), ТЭЛА, ревматических болезней (ревматоидный артрит, СКВ и др.), синдрома Дресслера, панкреатита и др.
Гемоторакс – скопление крови или окрашенной кровью жидкости в плевральной полости. Основные причины: травма, повреждение кровеносного сосуда при пункции, торакоскопии и торакотомии, опухоль плевры или метастазы в нее.
Хилоторакс – скопление в плевральной полости лимфы. Основные причины: травма, опухоли средостения.
|
|
|
Клиника
Характерной жалобой для этого синдрома является одышка. Она служит выражением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которое приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом.
При осмотре обращает на себя внимание выпячивание и отставание в акте дыхания соответствующей стороны, может быть местный отек мягких тканей.
Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют.
При перкуссии определяется притупление или тупой звук. При наличии в плевральной полости экссудата верхняя граница тупости чаще всего представляет собой изогнутую линию (линия Дамуазо, см. рис.20). Перкуторно выявляются два треугольника: Гарлянда – располагается на больной стороне (между линией Дамуазо и позвоночником) и характеризуется притуплено-тимпаническим звуком (поджатое экссудатом легкое); Раухфуса-Грокко – располагается на здоровой стороне (между продолжением линии Дамуазо, позвоночником и диафрагмой) и является как бы продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне (обусловлено смещением средостения в здоровую сторону). При наличии транссудата линия Дамуазо не определяется, так как плевральные листки не воспалены, и жидкость свободно сдавливает легкое.
Обычно отсутствует подвижность нижнего края на стороне поражения. Скопление жидкости слева приводит к исчезновению пространства Траубе.
Аускультативно над плевральным выпотом дыхание ослаблено или не прослушивается.
При рентгеноскопии определяется гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. При диафрагмальном плеврите подвижность диафрагмы резко ограничена или отсутствует. Осумкованный плеврит дает картину пристеночного затемнения.
Плевральную пункцию проводят для выяснения характера и причины выпота, а также с лечебной целью.
Возбудители плеврита (микобактерии туберкулеза, пневмококки, стафилококки, бледная трепонема, вирусы, грибы и др.) проникают в плевру контактным путем, через лимфу, кровь или при нарушении целостности плевры (проникающее ранение грудной клетки, переломы ребер).
Частой причиной плеврита бывают системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка), а также новообразования, тромбоэмболия и тромбоз легочной артерии.
|
|
|
Основные формы плевритов:
· сухие или фибринозные;
· выпотные или экссудативные.
Сухой, или фибринозный, плеврит
Основной симптом — боль в боку, которая усиливается при вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону, и уменьшается в положении на пораженном боку. При сухом диафрагмальном плеврите боль может распространяться в живот, что дает повод для ошибочного диагноза острого заболевания брюшной полости (холецистит, аппендицит). Иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании.
Дыхание учащенное, поверхностное, аускультативно может выслушиваться шум трения плевры (напоминает скрип снега или новой кожи). Общее состояние страдает незначительно. Изменений рентгенологической картины нет, а в крови они минимальные. Течение «изолированного» сухого плеврита непродолжительное — от нескольких дней до 2-3 недель.
Экссудативный (выпотной) плеврит
При экссудативном плеврите больные на фоне общего недомогания жалуются на сухой кашель, ощущают чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. Лицо приобретает синюшный оттенок, набухают шейные вены, выпячиваются межреберья в зоне скопления выпота.
Методы диагностики: см. пп. 2.3.3.
Лечение предполагает устранение причины (этиотропная терапия), эвакуацию жидкости и проведение симптоматической терапии (обезболивающие, противовоспалительные, диуретические, противокашлевые и др. препараты). Для предупреждения образования спаек применяют физиолечение (не проводится при туберкулезе в активной фазе, злокачественных новообразованиях, наклонности к кровотечениям и ряде других противопоказаний) и ЛФК.
Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля.
5.1. Скопление лимфы в плевральной полости это:
а) гемоторакс
б) пневмоторакс
в) хилоторакс
5.2. На рентгенограмме при экссудативном плеврите отмечается:
|
|
|
а) смещение сердца в больную сторону
б) смещение сердца в здоровую строну
в) нечеткие границы затемнения
г) гомогенное затемнение
5.3. Аускультативно при сухом плеврите выслушивается:
а) сухие хрипы
б) крепитация
в) шум трения плевры
г) шум падающей капли
5.4. Причинами развития плеврита могут быть:
а) туберкулез
б) сердечная недостаточность
в) системные заболевания соединительной ткани
г) ранения
5.5. По какой линии проводится пункция плевральной полости:
а) лопаточной
б) задней подмышечной
в) средней подмышечной
г) среднеключичной
5.6. С каким заболеванием следует дифференцировать сухой плеврит:
а) аппендицит
б) холецистит
в) перикардит
г) язвенная болезнь
5.7. Для какого патологического процесса характерно выслушивание сухих свистящих хрипов:
а) повышение воздушности легких
б) наличие жидкости в полости плевры
в) нарушение бронхиальной проводимости
г) наличие полости в легочной ткани
5.8. Очень быстрое повторное накопление жидкости в плевральной полости – типичный признак:
а) хронической недостаточности кровообращения
б) мезотелиомы плевры
в) туберкулеза легких
г) системной красной волчанки
5.9. При каких заболеваниях чаще всего обнаруживаются эозинофильные выпоты:
а) пневмония
б) туберкулез
в) опухоли
г) травма
5.10. При каких заболеваниях наблюдается повышение уровня амилазы в плевральной жидкости:
а) панкреатит
б) опухоль
в) перфорация пищевода
г) ревматоидный артрит
6. Перечень практических навыков:
6.1. Уметь поставить диагноз плеврита
6.2. Написать лист врачебных наблюдений больному с плевритом.
|
|
|
