Осознание заболевания у онкологических больных

А.Ш.Тхостов (МГУ им.М.В.Ломоносова, Москва)

Одной из наиболее актуальных деонтологических проблем, широко обсуждаемых в медицинской литературе, является проблема сообщения онкологическим больным их диагноза. Решая ее, можно столкнуться как с диаметрально противоположными точками зрения, так и с их компромиссным объединением в виде указания на индивидуальный подход. При этом часто бывает непонятно, на что нужно ориентироваться при таком индивидуальном подходе. Тактика в данном случае базируется на собственном опыте врача, а общие принципы основываются, хотя и не всегда очевидно, на некоторых представлениях об особенностях осознания заболевания онкологическими больными и о влиянии такого осознания на психическое состояние больного. Эти представления зачастую носят эмпирический характер, заимствованы из различных психологических теорий и в редких случаях подвергались специальному исследованию.

Основным аргументом сторонников сообщения диагноза, если исключить немедицинские соображения, является то, что, по их мнению, неопределенность, в которой находится больной относительно своего заболевания, несоответствие получаемой информации и самочувствия влечет за собой высокую эмоциональную напряженность, тревожность, значительно усугубляющих его психический статус. Было бы наивно предполагать, что в современном обществе интеллектуально сохранный человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое категоричное отрицание этого со стороны врача вызывает к нему недоверие и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что врач недооценивает его интеллект [1]. Умолчание в этом вопросе создает вокруг онкологических заболеваний ореол фатальности. Отмечается также, что подобная ситуация в кругу семьи больного, как правило, знающей диагноз, ухудшает взаимный контакт и делает больного еще более одиноким [2, 3].

Подобные представления о том, что недостаточность информации создает высокую эмоциональную напряженность, поддерживается многими отечественными исследователями и имеет теоретическую базу в виде концепции эмоций П. В. Симонова [4], связывающей отрицательные эмоции с неопределенностью ситуации. Поэтому, по мнению сторонников подобной деонтологической позиции, предоставление больному точной и ясной информации о его состоянии, даже негативного характера, имеет терапевтический характер и правильнее, чем его дезинформация или ориентация на прогностически благоприятное течение заболевания, в которое больной не верит и которое, не оправдываясь в дальнейшем, только ухудшает его психическое состояние.

Другой крайней точкой зрения является тенденция ни при каких обстоятельствах не сообщать больному истинного диагноза с тем, чтобы уберечь его от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оставить надежду на выздоровление. Психологической основой возможности такого подхода является давно отмеченный клиницистами факт своеобразного характера осознания заболевания у онкологических больных, квалифицируемый обычно как анозогнозия. Предложено несколько возможных объяснений этому обнаруживаемому клинически феномену. В.А.Ромасенко и К.А.Скворцов [5] связывают анозогнозию у онкологических больных с токсическим влиянием далеко зашедшей болезни. По мнению Bronner-Husar [6], Fleigenberg [7], Peck [8], механизмом, обеспечивающим психологическую защиту больного, является вытеснение, понимаемое с позиций психоанализа.

Однако следует отметить, что ни один из этих подходов не является полностью убедительным и не объясняет всей феноменологии осознания болезни у онкологических больных. Анозогностичность последних не абсолютна. В данном случае речь даже идет не об анозогнозии в собственном смысле этого понятия, как оно употребляется в психиатрической или неврологической литературе, а скорее об особым образом искаженной внутренней картине болезни [9]. Так, Peck [8] провел изучение степени информированности онкологических больных об их ситуации. При тщательном опросе 50 больных он установил, что только 4 человека при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избегали говорить о болезни. Большинство из них пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностических процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали свой диагноз, противоречит представлению об анозогностичности, однако то, что они избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно, и, очевидно, недостаточно полные, не очень хорошо согласуется с тем, что неопределенность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует, видимо, предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. При обсуждении вопроса о сообщении диагноза, с точки зрения определенности и неопределенности сама аргументация основана на недоразумении. Сообщение онкологическому больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более жизненно важную сферу: сферу неопределенности прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. Видимо, в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Оба крайних подхода к данному вопросу объединяет их “количественное” понимание проблемы осознания болезни, когда сознание больного рассматривается как идентичное по своей структуре сознанию здорового человека. Более продуктивным было бы качественное изучение специфичности перестройки осознания в условиях тяжелого соматического заболевания.

Сама по себе степень информированности больного не может быть абсолютным критерием осознанности заболевания. Отсутствие знаний о собственной болезни, когда нет условий их получения - это не нарушение осознания заболевания. О нарушении последнего можно говорить лишь в случае диссоциации между объективно возможным и наличным знанием больного о своем состоянии. Естественно, подобная диссоциация всегда условна и содержит известную долю допущений. Нарушение осознания своего заболевания может иметь несколько уровней. Наиболее общим и хорошо изученным является уровень нарушений сознания на фоне выраженной токсической энцефалопатии, когда нарушения осознания заболевания входят в структуру синдромов помрачения сознания. В менее выраженных формах - это сужение, оглушенность, обнубиляция сознания. Подобные расстройства неспецифичны для онкологических заболеваний и в связи с расширением возможностей терапии встречаются лишь на терминальной стадии. В эту же группу входят более часто встречающиеся нарушения осознания заболевания, связанные с нарушением динамической и операциональной стороны мыслительной деятельности, грубые мнестические расстройства.

Другим уровнем нарушений являются не нарушения собственно механизма осознания, а формирование защитных механизмов, переструктирующих поступающую информацию, изменяющих ее значение и смысл. Именно этот уровень, на наш взгляд, составляет сущность особенностей осознания заболевания у онкологических больных.

При помощи экспериментально-психологического метода нами обследованы 250 больных раком легкого, яичка, желудка, прямой кишки. Возраст больных варьировал от 16 до 70 лет. Длительность наблюдения от 1 года до 7 лет.

Среди обследованных больных практически все были достаточно хорошо информированы либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной картине заболевания зависели в основном от уровня и характера образования, медицинской подготовленности, длительности заболевания и индивидуального опыта, приобретенного либо в результате собственного заболевания, либо общения с другими больными и ухода за ними. В поведении и высказываниях больных постоянно сквозило нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорили, что они хорошо знают, что у них рак, что им осталось недолго жить, требовали сообщить им результаты анализов, сказать “правду”. Параллельно этому строили малореалистичные планы на будущее, сомневались в объективности обследования, изыскивали возможности дополнительных консультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к обследованию. Такое поведение мало зависело от уровня образования и даже наличия специальных знаний об онкологических заболеваниях. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходит “просеивание” информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения. Несмотря на то что больные реально видят ход течения онкологического заболевания на примере “соседей”, в каждом живет надежда на особый характер его собственного случая. Специфической особенностью является и то, что такая анозогностичность не снимает полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезает, а как бы отходит на второй план, особым образом перерабатывается.

Для изучения оценки больными своего состояния применялась модифицированная методика самооценки Дембо - Рубинштейн [10]. В нашем варианте больному предъявлялись четыре 10-сантиметровых линии и предлагалось отметить на них свое место между людьми “с самым хорошим характером в мире и самым плохим”, “самыми счастливыми и самыми несчастными”, “самыми умными и самыми глупыми”, “самыми здоровыми и самыми больными”. Затем предъявлялся аналогичный чистый бланк, и больного просили сделать такие отметки, какие он сделал бы до болезни. После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своей оценке. В отличие от классического варианта анализировались не только ответы, но и оценки на шкалах. Больные отмечали свое положение на шкале здоровья между “самыми здоровыми и самыми больными” близко к середине. Подобная оценка не может считаться адекватной и должна свидетельствовать о нарушении осознания болезни. Однако ретроспективное завышение оценки здоровья говорит о сохранности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболевания. Осознание ситуации выступает в превращенной форме как осознание измененности своего состояния, причем сам диапазон изменений сдвинут вверх, к более высоким оценкам.

Одной из специфических черт является фрагментарность такого осознания. Здоровье выделено из целостного самосознания и почти не затрагивает оценок по другим параметрам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровья. На вопрос о том, как объяснить такую высокую оценку здоровья, больные обычно отвечают: “Но ведь по сравнению с другими я себя хорошо чувствую, сам хожу, себя обслуживаю, а раньше вообще здоровым был”. Хорошее здоровье понимается как отсутствие болезни, шкала из двухполюсной превращается в однополюсную, причем болезнь понимается как нарушение какой-либо конкретной функции, как отдельный симптом. Основным психологическим механизмом, обеспечивающим перестройку внутренней картины болезни, является не нарушение собственно осознания, а искажение его структуры, “сдвиг субъективного нуля”, изменение содержания эталона здоровья.

“Сдвиг субъективного нуля”, ретроспективное завышение оценки здоровья, выступая как превращенное осознание, позволяет переоценить, переосмыслить, вытеснить угрожающее положение. Осознание присутствует, однако по своей структуре оно существенно отличается от осознания здорового человека. В эксперименте показателем степени осознания является не абсолютная величина оценки, а оцениваемый диапазон изменений. Диссоциация самооценки является очень информативным показателем, тонко связанным с уровнем депрессии и тревожности больных, и коррелирует со значениями соответствующих шкал MMPI. Коэффициент корреляции диапазона самооценки по шкале здоровья со шкалой ипохондричности при различных нозологических формах от +0,68 до +0,56, шкалой депрессии от +0,42 до +0,32, шкалой гипомании от -0,54 до -0,48 (Р<0,01). Величина диссоциации шкалы здоровья, так же как шкал MMPI, зависит от этапа лечения. Так, например, наибольшая диссоциация, отмечаемая у больных раком яичка, совпадает по времени с периодом наибольшей выраженности депрессивных реакций, что, в частности, является косвенным доказательством психогенного характера депрессии у онкологических больных.

Степень выраженности осознания и ее индивидуальные варианты существенно определяются преморбидными особенностями личности больного. Наибольшая величина диапазона изменения оценки здоровья отмечается у больных с истерическим и психастеническим преморбидом. При этом абсолютное расположение профилей самооценки у больных с истероидными особенностями выше, чем у больных психастеническим складом личности. Различен в данном случае и сам характер оценок: если у больных психастеническими чертами это отражение тяжелого переживания своего состояния, то у больных с истерическими особенностями - скорее демонстративное подчеркивание, проявляющееся, в частности, наиболее высокой среди остальных групп диссоциацией по шкале счастья, превышающей различия по шкале здоровья. Наименьшая величина диссоциации наблюдается у больных с эпилептоидными чертами, что, по-видимому, отражает присущую больным этой группы ригидность, конкретность, вязкость, определяющих медленную перестройку самооценки. Увеличение диапазона оценки наблюдается лишь в случаях ясной, конкретной патологической симптоматики, болей, выраженной слабости и т. п.

Изменения структуры осознания заболевания не сводятся только к изменению эталона здоровья, сдвигу “субъективного нуля”. Вместе с этим можно отметить собственно искажение оценки объективной симптоматики в виде “просеивания” информации, повышения ее неопределенности. Как уже отмечалось, несмотря на то, что в высказываниях больных частым было требование “всей правды”, они могли подробно рассказывать о своем заболевании, существенно изменялось их отношение к поступающей тем или иным способом объективной информации, особенно негативного характера. Проявлялось это в самых разнообразных формах: от рассуждений о том, что их диагноз очень трудно установить, до сомнений в компетентности врачей, предложивших им конкретные методы лечения. Больные охотно коллекционировали рассказы о врачебных ошибках, случаях неправильной диагностики, легко принимали уверения, что их случай особенно сложен или что симптомы их заболевания недостаточно очевидны. Положительная информация оценивалась как более определенная, убедительная, лица, бывшие источниками негативной, - как недостаточно компетентные.

Подобное увеличение неопределенности в отношении заболевания не является просто случайным, а отражает одну из основных закономерностей восприятия, и сходные феномены могут быть обнаружены при решении других перцептивных задач. Для этого в нашей работе было проведено изучение семантико-перцептивных структур методом составления рассказа по слабо структурированным изображениям. Использовались 8 изображений тематического апперцепционного теста: 4, 8ВМ, 10, 11, 12BG, 13MF, 14, 18ВМ. Использование сюжетно неопределенных изображений для составления рассказа требует от испытуемого собственного структурирования, введения сюжета и может быть использовано для оценки степени эффективности работы больного по упорядочиванию перцептивного материала. При обработке рассказов анализ проводился по следующим параметрам: конкретность, степень реальности, полнота, время описываемых событий, позиция персонажей, направление развития сюжета.

Рассказы больных оказались значительно короче рассказов испытуемых контрольной группы и характеризовались меньшей разработанностью сюжета, значительно меньшей конкретностью и определенностью. Часто вообще не указывается смысл происходящего. Больные говорят: “что-то делают”, “что-то неприятное”, “какие-то люди”. Дается несколько возможных вариантов происходящего, без конкретизации. Наиболее неопределенными и обобщенными являются рассказы по изображениям, которые в предварительном эксперименте оценивались с помощью метода семантического дифференциала [11] как наиболее неприятные и тревожные. Рассказы неполны, незакончены, ограничиваются описанием происходящего в настоящем времени. При этом общий фон рассказов более тревожен, связан с описанием неприятных событий, характер воздействия не указывается. Оно рассматривается как “рок”, “фатум”, тогда как испытуемые контрольной группы исходят либо от конкретного лица, либо от стечения обстоятельств. Особенно важным для нас в данном случае является то, что специфической особенностью таких рассказов у онкологических больных было сочетание негативного содержания с высокой неопределенностью, сходной с неопределенностью восприятия заболевания.

Нарушение структурирования неопределенных стимулов есть своеобразный механизм перцептивной защиты. Последняя в качестве нарушения восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном случае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурирования угрожающих стимулов. Такой тип защиты может быть, видимо, с большей точностью назван семантико-перцептивной защитой. Эта защита повышает степень неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводя их в разряд “непонятных”, “неясных”. Особенность семантико-перцептивной защиты - то, что она в принципе приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению качества этой оценки. Это становится понятным, если учесть, что семантико-перцептивная защита есть защита от “содержания”, “смысла”. В первую очередь - это переструктурирование осознания переживания смысла стимула и лишь затем - отношения к нему.

Деонтологический подход к решению вопроса о сообщении диагноза должен опираться на понимание особенностей осознания заболевания онкологическими больными. Безусловно, что ориентация на анозогнозию и полное отсутствие информации о болезни невозможна. С другой стороны, не следует преувеличивать в этих случаях глубину осознанности, степень определенности, учитывая специфический характер структуры осознания. На любом этапе лечения у больного имеются психологические защитные ресурсы, помогающие адаптироваться к сложившейся ситуации, и они должны быть использованы в психотерапевтической работе с этими пациентами. Неопределенность носит негативный характер лишь на начальном, диагностическом этапе, когда речь идет о вероятности заболевания. В условиях же реальной болезни и терапевтического процесса она приобретает адаптивные функции и становится ядром психологической зашиты. Необходимость такой защиты связана с высокой неопределенностью прогноза заболевания, его объективной и субъективной опасностью. С успехами клинической онкологии она, несомненно, уменьшится. На данном этапе полнота и непротиворечивость получаемой больным информации не должна превышать и необходимого для данного больного уровня, который определяется объемом его знаний, особенностями личности, степенью разработанности защитных механизмов, индивидуальным прогнозом и, что самое главное, объективной необходимостью информированности больного. Психологическая защита необходима лишь тогда, когда она идет на пользу больному. Этот же механизм часто лежит в основе позднего обращения к врачу или даже отказов от лечения.

Список литературы

1. Герасименко В. Н., Марилов В. В.. Артюшенко Ю. В. и др. - Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 9, с. 1399-1408.

2. Adam W. - Medizinische, 1959, N 25, S. 1185-1189.

3. Aronson W. У. - Ment. Hyg. (N.Y.), 1958, v. 42, p. 267-273.

4. Симонов П. В. Что такое эмоция? М-1966.

5. Ромасенко В.А., Скворцов С.А. Нервно-психические нарушения при раке. М.. 1966.

6. Bronner-Husar J. - Psychosomatics, 1971, v. 12, p. 133-138

7. Fleigenberg У. Psicologica sumunker pa cancervas dew. Stockolm, 1963, p. 214.

8. Peck A. - Cancer (Philad.), 1972, v. 22, p. 284-295.

9. Тхостов A.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях. Дис. канд. М., 1980.

10. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в практике. Практическое руководство. М., 1970.

11. Osgood Ch.. Susi J.. Tannenbaum M. The Measurement of Meaning. Urbana, 1957, p. 423.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: