 |
Индикаторы эффективности лечения
|
|
|
|
· купирование симптомов заболевания;
· отсутствие эпидемического распространения заболевания;
· отсутствие осложнений.
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
10.1 Показания для плановой госпитализации:
· дети с эпидемическим паротитом из закрытых и других медицинских учреждений по эпидемиологическим показаниям;
· дети, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях.
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые и среднетяжелые формы эпидемического паротита;
· эпидемический паротит с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями;
· эпидемический паротит с осложнениями.
11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия: не проводятся.
2) Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или per rectum; (УД – А)
• при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м,в/в или per rectum. (УД – А)
12. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
1). Диагностические критерии на стационарном уровне [ 1-7]
Жалобы:
· повышение температуры тела до 38,0- 40,0°С;
· головная боль;
· боль в эпигастральной области;
· рвота;
· боли в области яичек, иррадиирующие в пах;
· нарушение сна и аппетита;
· слабость, недомогание;
· болезненность при жевании и открывании рта;
|
|
|
· боли в области уха;
· жидкий стул;
· увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез;
· сухость во рту.
Анамнез:
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем эпидемического паротита за 11-21 дней до появления симптомов заболевания;
· острое начало заболевания;
· болезненное увеличение одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двухстороннее);
· резкие боли в эпигастральной области, тошнота, напряженные мышцы живота;
· многократная рвота;
· сильные боли в области мошонки у мальчиков (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка;
· болезненность в подвздошной области у девочек (чаще с одной стороны);
· сильная головная боль;
· отсутствие вакцинации и перенесенного в прошлом эпидемического паротита.
Физикальное обследование:
Интоксикационный синдром:
· Повышение температуры от субфебрильных цифр (при легкой степени тяжести) до 38,0-40,0°С (при средней и тяжелой степени тяжести). Лихорадка достигает максимальной выраженности на 1-2 день болезни и продолжается 4-7 дней, снижение температуры происходит литически. При смешанных формах эпидемического паротита интоксикация и лихорадка протекают волнообразно, каждая волна связана с поражением очередного железистого органа или нервной системы.
Синдром поражения железистых органов:
паротит (одно- двустороннее поражение околоушных слюнных желез):
к концу первых, реже вторых суток от начала заболевания появляется увеличение околоушных слюнных желез. Обычно процесс начинается с одной стороны, а затем через 1—2 дня поражается вторая железа. При этом отмечается новый подъем температуры тела. Воспаление околоушной слюнной железы при паротитной инфекции сопровождается появлением отека мягких тканей, расположенного впереди уха, в вершине угла, образуемого восходящей ветвью нижней челюсти и верхней 1/3 грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В центре припухлость упруго-эластичной, а к периферии — тестообразной консистенции, поэтому в большинстве случаев четкие границы ее отсутствуют. Кожа над ней не изменена, пальпация вызывает умеренную болезненность. Иногда отек распространяется на лицо, шею, подключичную область. Во время осмотра внутренней поверхности щеки больного эпидемическим паротитом можно обнаружить гиперемию и отек устья выводного протока околоушной слюнной железы — симптом Мурсу (Moursou). Последний не является специфичным для паротитной инфекции, но в комплексе с другими симптомами позволяет поставить диагноз, так как появляется уже в продромальном периоде. Саливация снижена, вязкость слюны увеличена, но слюна прозрачная.
|
|
|
Субмаксиллит (одно- двустороннее поражение подчелюстных слюнных желез):
· в подчелюстной области появляется веретенообразное образование, тестоватой консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Под языком
можно наблюдать гиперемию и отек устья выводного протока пораженной железы.
Сублингвит:
· припухлость и болезненность в подбородочной области и под языком;
· снижение саливации;
· возможно развитие отека глотки, гортани, языка при выраженном увеличении подчелюстных, подъязычных слюнных желез.
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
· повышение температуры тела;
· тошнота, рвота;
· боли в животе, иррадиирующие в спину, правое подреберье, иногда — опоясывающие;
· у детей раннего возраста может появиться жирный жидкий стул, у старших — запор.
· при пальпации живота отмечаются болезненность, положительные симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского.
Орхит (поражение половых желез):
· повышение температуры тела;
· боли в пораженном яичке с иррадиацией в паховую и бедренную области;
· увеличение яичка в 2-3 раза (чаще одностороннее поражение правого яичка);
· плотная консистенция;
· болезненность при пальпации;
· кожа мошонки гиперемирована;
· «первичный» орхит (предшествует увеличению околоушных слюнных желез);
· «сопутствующий» орхит (развивается одновременно с паротитом);
· чаще поражается только правое яичко, что связано с особенностями кровоснабжения. Однако у 15% больных процесс может быть двусторонним. Кроме того, возможно развитие эпидидимита;
|
|
|
· выраженные патологические изменения в яичке сохраняются в течение 5 — 7 дней, затем наступает медленное выздоровление. Признаки атрофии органа наблюдаются через 1—2 мес;
· проявления левостороннего орхита более стойкие;
· «автономный» орхит (единственное» проявление болезни).
Простатит (поражение предстательной железы):
· повышение температуры тела;
· боли в области промежности и заднего прохода;
· увеличение предстательной железы.
Оофорит (поражение женских половых желез):
· повышение температуры тела;
· слабость, недомогание;
· боли в подвздошной области.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы:
Серозный менингит:
Поражение мягких мозговых оболочек чаще развивается на 3—5-й день от момента поражения слюнных желез. При этом на фоне угасающей симптоматики паротита наблюдаются:
· внезапное ухудшение общего состояния;
· новое повышение температуры тела до 38—39°С;
· вялость, адинамия;
· головная боль;
· повторная рвота;
· менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига;
· наличие стойкой очаговой симптоматики указывает на вовлечение в патологический процесс вещества головного мозга (менингоэнцефалит);
· в редких случаях симптомы серозного менингита опережают поражение слюнных желез.
Мононевриты( поражение черепных нервов), преимущественно поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары:
· при поражении слухового нерва – головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха.
Миелиты и энцефаломиелиты появляются на 10-12 день болезни, проявляются спастическим нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов (недержание стула, мочи).
Критерии тяжести эпидемического паротита:
· выраженность симптомов интоксикации;
· выраженность поражения железистых органов и нервной системы.
Легкая форма:
· симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены (повышение температуры тела до субфебрильных цифр(37,1-38,0°С), незначительная слабость, недомогание, головная боль);
|
|
|
· одно- двустороннее поражение околоушных слюнных желез.
Среднетяжелая форма:
· фебрильная температура тела (38,0-39,0°С), симптомы интоксикации выражены - общая слабость, головная боль, озноб, артралгии, миалгии;
· значительное увеличение слюнных желез;
· наличие поражения более одного железистого органа.
Тяжелая форма:
· симптомы выраженной интоксикации: температура тела свыше 39°С, резкая слабость, нарушение сна, тахикардия;
· поражение двух и более органов;
· токсикоз и лихорадка протекают в виде волн, каждая новая волна связана с поражением очередного железистого органа и/или нервной системы.
| Наличие интоксикации и лихорадки (свыше 380С) |
| Головная боль, повторная рвота, положительные менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. |
| Припухлость и болезненность в подбородочной области и под языком, снижение саливации. |
| Появление припухлости в ямке между восходящей ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Припухлость тестоватой консистенции, умеренно болезненная, положительный симптом Мурсу и Филатова, гипосаливация. |
| Сублингвит |
| Серозный менингит |
| паротит |
| Субмаксиллит |
| Тошнота, рвота, боли в животе, иррадиирующие в спину, правое подреберье, положительные симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского. опоясывающие; |
| Выявление IgM к вирусу эпидемического паротита |
| Панкреатит |
| В подчелюстной области веретенообразное образование, тестоватой консистенции, умеренно болезненный при пальпации. |
| Боли в пораженном яичке с иррадиацией в паховую и бедренную области, увеличение яичка в 2-3 раза (чаще одностороннее поражение правого яичка), плотной консистенции, болезненность при пальпации. Кожа мошонки гиперемирована. |
| Орхит |
| Да |
| Да |
| Да |
| Да |
| Да |
| Да |
| Да |
| Да |
3) Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования [ 3-7]:
Клинический анализ:
· ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.
Биохимический анализ:
· биохимический анализ крови: повышение активности амилазы;
· биохимический анализ мочи: повышение активности диастазы.
Серологический анализ крови:
· ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита или
РСК, РТГА – нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая берется в начале заболевания, вторая через 2-3 недели).
Молекулярно-генетический метод:
· ПЦР – выявление РНК вируса паротита из образца цельной крови или слюны, или мочи.
|
|
|
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Исследование СМЖ при менингите и менингоэнцефалите:
· цвет – бесцветный;
· прозрачность – прозрачная или слегка опалесцирующая;
· давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
· плеоцитоз - лимфоцитарный в пределах 300-700 клеток, до 1000 в 1 мкл;
· повышение белка до 0,3-0,9 г/л (при развитии менингоэнцефалита показатели выше);
· уровень глюкозы не изменен, либо незначительно повышен;
· уровень хлоридов не изменен.
Инструментальные исследования (по показаниям):
· спинномозговая пункция – при появлении общемозговой симптоматики, положительных менингеальных симптомах;
· УЗИ органов брюшной полости – для определения степени поражения размеров и структуры ткани поджелудочной железы (при панкреатите);
· УЗИ органов мошонки, малого таза при поражении органов репродуктивной системы;
· ЭКГ – при нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, для раннего выявления поражения сердца (при тяжелой степени тяжести);
· Рентгенография органов грудной клетки – при появлении воспалительных изменений в легких (пневмонии);
· ЭЭГ – при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии.
5). Тактика лечения: [1-3, 4, 6, 7,8,9,10,11]
Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с осложнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. Лечение комплексное, проводится с учетом формы, тяжести и периода болезни, возраста больных и их индивидуальных особенностей.
Обязательным является соблюдение постельного режима в течение всего острого периода болезни: до 7 дней - при изолированном паротите, не менее 2-х нед. - при серозном менингите (менингоэнцефалите), 7-10 дней - при воспалении яичек.
Питание ребенка определяется его возрастом, выраженностью местных изменений и возможным возникновением панкреатита. Больного следует кормить теплой, жидкой или полужидкой пищей, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуют протертые супы, жидкие каши, картофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо, овощные пудинги, фрукты, рыбу. Исключают продукты, оказывающие выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислые, острые и жирные блюда. С целью предупреждения гингивита и гнойного воспаления околоушных слюнных желез необходимо полоскать рот после еды кипяченой водой или раствором фурациллина. Местно на область слюнных желез применяют сухое тепло. Местную терапию проводят до исчезновения опухоли. Компрессы противопоказаны. Больным с поражением ЦНС проводят дегидратационную терапию, по показаниям применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки).
Инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой эпидемического паротита, панкреатитом, поражением ЦНС и орхитом. Гормональная терапия применяется при энцефалите и орхите. Антибиотики используют при развитии вторичных бактериальных осложнений.
Немедикаментозное лечение :
· режим: полупостельный в остром периоде болезни (7-14 дней);
· диета №2: обильное питьё, теплая, жидкая или полужидкая пища, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуют протертые супы, жидкие каши, картофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо, овощные пудинги, фрукты, рыбу. Исключают продукты, оказывающие выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислые, острые и жирные блюда. Детям до 5 лет- приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка;
· сухое тепло на область пораженных слюнных желез;
· физиотерапия: свето-теплолечение лампой «Соллюкс» области слюнных желез после нормализации температуры тела, время экспозиции 3-5 мин. (5–10 процедур);
· уход за полостью рта, полоскание ротовой полости после приема пищи (теплой кипяченой водой, 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурациллина 1:5000) 4-6 раз в сутки;
· местное лечение орхита: приподнятое положение яичек с помощью поддерживающей повязки - суспензорием. В первые 2-3 дня холод (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), затем - тепло на яички (сухая теплая ватная повязка).
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия: не проводится.
Симптоматическая терапия:
· Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; (УД – А)
· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; (УД – В)
При паротитных орхитах:
· кортикостероидные гормоны из расчета 2—3 мг/кг/сут с последующим снижением дозы в течение 7—10 дней;
· препараты интерферона с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней. (УД – D);
· дезинтоксикационная терапия через рот или парентерально (30- 50 мл/кг);
· ненаркотические анальгетики- диклофенак;
| Возраст (масса тела, кг) | Разовая доза (мг) | Суточная доза (мг) |
| 6-7 лет (25-37 | ||
| 8-11 лет (38-50) | 50- 75 | |
| 12-14 лет (38-50) | 25-50 | 75- 100 |
| старше 15 лет и взрослые | 25- 50 | 50- 150 |
· при тяжелых формах орхита, особенно двухсторонних, при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение (разрез или пункцию белочной оболочки яичка;
· выписка реконвалесцентов паротитного орхита осуществляется через неделю после стихания местного воспаления. В течение последующих 2 недель показано использование суспензория.
При панкреатите паротитной этиологии:
· диета (дробное кормление) с ограничением жиров и углеводов и через 10—12 дней стол № 5;
· препараты интерферона с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней. (УД – D);
· дезинтоксикационная терапия (обильное питье или в/в инфузия глюкозо-солевых растворов 30- 50 мл/кг);
· ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин 500- 1000 ед/кг, в/в капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида, курс 5-7 дней);
· спазмолитики- дротаверин: детям в возрасте от 1 до 6 лет в разовой дозе 10 - 20 мг (1/4 – 1/2 таблетки), от 6 до 12 лет –20 мг (1/2 таблетки), старше 12 лет –40 мг (1 таблетка) 2 - 3 раза в сутки;
· ферментотерапия для улучшения пищеварения– панкреатин 10000 Ед. х 3 раза в день в течение 10 дней.
При поражении нервной системы паротитной этиологии:
· дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно (УД-В); фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней (УД-В), затем ацетазоламид 0,25гр – 8 - 10 мг/кг в сутки (УД-В), один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
· дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза (парентерально);
· препараты интерферона с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней. (УД – D);
· больным с отеком мозга и энцефалитом – дексаметазон с целью противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии: детям до двух лет - первая доза 1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше двух лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. Курс лечения 3–7 дней, оксигенотерапия. (УД -А)
· при судорогах – диазепам – 0,5% 0,2- 0,5 мг/кг в/м; в/в; ректально или натрия оксибутират 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в); (УД-С).
Антибактериальные препараты назначаются при развитии бактериальных осложнений в зависимости от предполагаемого и/или выделенного возбудителя.
Перечень основных лекарственных средств:
· парацетамол таблетки 200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]
· интерферон α-2b-человеческий рекомбинантный, суппозитории ректальные 150 000МЕ, 500 000МЕ; 1 000 000 МЕ;
· хлоропирамин таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл. (УД-В)
|
|
|
