Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследст­вие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.

Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгиба­ния стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежден­ного сухожилия.

Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном измене­нии его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фраг­мента сухожилия выкраивают лоскут, перебрасывают через имеющий­ся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5°, а стопа - под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0°, иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному ле­чению - ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др. В последние годы начато широкое применение закрытого чрезкожного шва сухожилия. Функциональные результаты такого способа восстановления целости поврежденного ахиллова сухожилия обнадеживающие.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа поврежденийи их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагмен­том. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случа­ях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сус­тава и стопа смещается кнаружи (рис. 85).

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. по­ворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у вер­хушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на­силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри (рис. 86).

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по­терю опороспособности ноги, невозможность самостояте­льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпа­ции в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные дви­жения.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проек­циях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос­тями, горизонтальным пе­реломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения - консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20°. При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в цир­кулярную на 2-2,5 месяца, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безу­спешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гип­совой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

Переломы костей стопы.

К ним относятся переломы таранной кос­ти (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточ­ной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, кли­новидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают перело­мы пяточной и плюсневых костей.

Причины повреждений связаныкак с прямой, так и с непрямой трав­мой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком ме­ханизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позво­ночник, так как возможны компрессионные переломы его.

Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особе­нно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), наруше­нием опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволяет рентгенограмма.

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

 

Глава 7

 

Открытые повреждения

 

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, когда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемой и позволяет исключить диагностические ошибки.

Наиболее частыми причинами ОП являются: катастрофы на транспорте, падение с высоты, применение огнестрельного оружия.

Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут последовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкновение с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате повреждения покровных тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти в момент травмы или некоторое время спустя из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома или грубых манипуляциях с поврежденной конечностью. Такой перелом называют вторично открытым.

Открытые переломы имеют ряд особенностей:

1. микробное загрязнение ранымикрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);

2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса;

3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.

Огнестрельные повреждения, относящиеся к открытым имеют целый ряд особенностей, которые связаны со своеобразным механизмомповреждающего действия ранящих снарядов.

Ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, при соприкосновении с тканями быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. Это относится к пулям с неустойчивым полетом со смещенным центром тяжести, калибра 5,56мм.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огне­стрельном ранении, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед. Вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно передается часть энергии снаряда и поэтому в центральной части раневого канала формируется полость, в которой возникают кавитационные потоки. Частицы тканей, сопровождающие ранящий снаряд увеличиваются в объеме образуют полость, по своим размерам значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окру­жающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. Она называется "временная пульсирующая полость" (ВПП). В момент пульсации полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов.

Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определя­ет количество энергии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56мм., обладая небольшой устойчивостью и, попадая в ткани быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение. Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.

При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.

Таким образом, тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством переданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: