 |
Критерии диагностики малярии
|
|
|
|
Диагностика, клиника, лечение малярии
Возбудители малярии – простейшие типа Споровики (Sporozoa), отряда Кокцидии (Coccidiidae), подотряда Кровяные Споровики (Haemosporidia), рода Плазмодии (Plasmodium). Всего род насчитывает более 5 тысяч видов. Учеными доказано, что малярию вызывает только пять видов плазмодия.
Виды малярийных плазмодиев
Plasmodium falciparum вызывает самую опасную форму малярии (тропическую), протекающую молниеносно и часто приводящую к летальному исходу. Возбудитель тропической малярии самый мелкий из малярийных плазмодиев.
Plasmodium vivax вызывает трехдневную малярию.
Plasmodium malariae вызывает четырехдневную малярию.
Plasmodium ovale встречается редко, вызывает малярию овале, сходен с Plasmodium vivax.
Plasmodium knowlesi также может вызвать малярию, но этот вид и его значение в эпидемической цепи малярии мало изучен.
Все виды плазмодиев морфологически схожи, отличаются лишь некоторыми признаками и особенностями. Каждый плазмодий проходит свой жизненный цикл в теле больного и в теле комара. Комар является постоянным хозяином, тогда как промежуточный хозяин – человек.
Основной особенностью малярийных плазмодиев является способность проникать и развиваться в эритроцитах крови человека. Малярией болеют только люди (антропоноз).
Диагностика малярии
Общий анализ крови
Гемоглобин – показатель снижен
Эритроциты – показатель снижен
Цветовой показатель – норма, ниже нормы
Средний объем эритроцита (MCV) – ниже нормы
Лейкоциты – повышены
Тромбоциты – повышены
Анализ мочи
Гемоглобинурия – гемоглобин в моче
Гематурия - сгустки крови в моче
Эритроцитурия – не видимые глазом эритроциты в крови
Биохимический анализ
Активность АЛТ и АСТ - повышена
|
|
|
Билирубин прямой и непрямой - повышен
Уровень альбумина - повышен
Критерии диагностики малярии
-Клинические – характерные клинические проявления (симптомы), наличие лихорадки.
-Эпидемические – пребывание больного в регионах эндемичных по малярии в период последних трех лет.
-Анамнестические (история жизни больного): перенесенная ранее малярия, факты переливания крови.
Лабораторные исследования остаются основными критериями в постановке диагноза «малярия».
Лабораторные методы
| Метод диагностики | Показания к обследованию | Маркеры малярии |
| Исследование толстой капли крови | · Подозрение малярии: наличие приступов повышения температуры тела, увеличение печени и/или селезенки, прогрессирующая анемия + наличие эпидемиологических показаний по малярии. Кровь можно набирать в любой период заболевания, плазмодии перестают определяться минимум через 3 дня после начала эффективного лечения. · Определение вида плазмодия. · Контроль на фоне специфического лечения: каждые 4 – 6 часов, определение уровня паразитов в крови (паразитемия). · Определение резистентности к противомалярийным препаратам. · Самый дешевый метод исследования. | На фоне обычных красных кровяных клеток определяются эритроциты, увеличенные в размерах, окрашенные бледнее, некоторые из них содержат дополнительные включения (зернистость, кольцо, пигмент и другое). При тропической малярии изменения менее выражены из-за мелких размеров возбудителя. С помощью данного метода можно определить наличие заболевания, вид плазмодия, стадию развития плазмодиев, уровень паразитемии. Наличие плазмодиев в крови на всех стадиях развития говорит об осложненном течении заболевания. Уровень паразитемии определяется количеством паразитов в поле зрения, при исследовании толстой капли крови просматривают 100 полей препарата крови: 4 степень– до 20 в 100 полях зрения; 3 ст. – от 20 до 100 в 100 полях зрения; 2 ст. – до 10 в каждом поле зрения; 1 ст. – более 10 в каждом поле зрения. |
| Тонкий мазок крови | При подозрении наличия изменений в толстой капле крови для дифференциальной диагностики вида возбудителя и стадии его развития. Менее показательный, чем толстая капля крови. | Изменения такие же, как при исследовании толстой капли крови, только менее сконцентрированные. |
| Иммунологические методы исследования: ü Определение специфических белков при Plasmodium falciparum | Экспресс-метод для быстрой диагностики тропической малярии. Используют в регионах с высокой распространенностью малярии. Может использоваться самостоятельно пациентом, который находится в регионах эндемических по малярии. Исследуют периферическую кровь. | Выявление белков HRP-2a и фермента pLDH к Pl. falciparum (положительный экспресс - тест) в комплексе с другими видами исследования и наличием клинических проявлений свидетельствует о наличии тропической малярии. Отрицательный результат не отрицает наличие малярии вообще, а только исключают тропическую малярию, вызванную Pl. falciparum. |
| ü Серологические методы исследования (ИФА) | Определение наличия антител к малярии в венозной крови. Чаще используют в странах неэндемических по малярии при подозрении заболевания. | Выявление антител к малярии может говорить не только о самом заболевании, но и о перенесенном заболевании ранее. Отрицательный результат полностью исключает заболевание малярией. Используется редко из-за малой специфичности исследования. Интерпретация результатов ИФА: отрицательный результат -концентрация антител менее, чем1:20 – положительный результат – более, чем 1:20. |
| Полимеразно - цепная реакция крови к малярии (ПЦР) | Используют венозную кровь или толстую каплю периферической крови для выявления самого возбудителя. Используют при диагностике малярии с низким уровнем паразитемии, особенно при тропической малярии. Дороговизна и сложность метода ПЦР не позволяет его использовать как скрининг. Используется как дополнительный метод при подозрении малярии. | Положительный результат – выявлено плазмодии. Отрицательный результат – не выявлено. Специфичность метода выше 95%. |
| Вскрытие комаров | Осуществление эпидемического контроля над малярией. | Микроскопически обследуют комаров на наличие в стенке их кишечника ооцист и спорозоитов малярийного плазмодия. |
|
|
|
|
|
|
Как сделать анализ крови на малярию?
Существуют несколько видов возбудителей малярии: плазмодия трехдневной, четырехдневной и тропической лихорадки.
Кровь для анализа у пациента необходимо брать во время приступа, возможно и в межприступный период. В ряде случаев – при малой концентрации плазмодиев забор крови для анализа производится в течение суток каждые 4-6 часов.
Кровь исследуют, так называемым методом толстой капли, а так же методом окрашенных мазков. При помощи данных исследований, возможно определить форму заболевания. При поражении более 2% эритроцитов выставляется диагноз тропической малярии.
Симптомы малярии
- Лихорадка, ознобы – периодические обострения лихорадки
-Болезненность в суставах
-Рвота - периодические приступы
-Анемия, вызванная массивным разрушением эритроцитов
-Гемоглобинурия - выведение гемоглобина с моче
-Увеличенная селезенка – вызвана ускоренным разрушением эритроцитов.
-Периодические головные боли – вызваны нарушением кровообращения
Анемия – связана с ускоренным разрушением эритроцитов
Желтуха – связана с ускоренным разрушением эритроцитов и разрушением гемоглобина.
Течение малярии
Обычно течение малярии тяжелое. Возможно течение благоприятное, малосимптомное, атипичное, осложненное и летальный исход.
В эндемических по малярии регионах возможна жизнедеятельность нескольких видов малярийного плазмодия, бывает и заражение различными видами паразита, что может отразиться на течении болезни и способствовать развитию атипичной клиники малярии.
Течение малярии также может изменяться в зависимости от состояния иммунной системы (природный иммунитет к малярии, ранее перенесенная малярия, ВИЧ и др.), проведенной ранее химиопрофилактики, неадекватной терапии противомалярийными препаратами.
|
|
|
Более тяжелое течение наблюдается у детей (особенно раннего возраста) и беременных женщин.
Тяжелее протекает тропическая малярия и малярия у людей со сниженным иммунитетом.
Симптомы и синдромы
Лихорадка. Лихорадка носит цикличный характер. В начале лихорадки больной ощущает озноб – чувство холода, мышечная дрожь, не может согреться, вынужденное положение в постели. Кожа «гусиная», на ощупь холодная. Дыхание учащенное, повышение цифр артериального давления. Лихорадка связана с выходом мерозоитов и токсинов из эритроцитов в плазму крови (эритроцитарная шизогония). Интенсивность клинических проявлений зависит от количества плазмодиев и его токсинов в крови. Иммунная система реагирует на инфекционный агент повышением температуры тела (Т) с целью убить возбудителя, параллельно токсины негативно действуют на центры терморегуляции в головном мозге.
Озноб развивается при повышении температуры тела до 39С (умеренное), связан с сужением периферических кровеносных сосудов. Сужение сосудов необходимо организму для сохранения жидкости, уменьшения ее выделения через кожу. Мышечная дрожь связана с ухудшением кровоснабжения мышц и нарушениями центра терморегуляции, направлена на согревание тела.
Жар. Озноб сменяет чувство жара, самочувствие больного улучшается, он находится в состоянии эйфории, бредит. Кожа краснеет, становится горячей, сухой на ощупь. Жар появляется при повышении температуры тела выше 39С. Организм пытается снизить температуру тела увеличением теплоотдачи и уменьшением образования тепла, при этом периферические сосуды резко расширяются. Прекращается мышечная дрожь, больной согревается. С резким расширением сосудов связано и эйфорическое состояние, увеличение процессов в головном мозге.
Повышенное потоотделение. Жар быстро сменяется повышенным потоотделением, самочувствие больного улучшается, он успокаивается, засыпает.
Повышенное потоотделение связано с расширением периферических сосудов, с повышением теплоотдачи. Чаще этот механизм снижает температуру тела до нормальных или даже ниже нормальных цифр.
Анемия. Больной может не ощущать анемию, лабораторно выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя. Может проявляться бледностью кожных покровов, вплоть до серого цвета, слабостью.
Механизм развития анемии связан с разрушением плазмодиями эритроцитов. Также длительная малярийная интоксикация действует и на красный костный мозг, угнетая образование эритроцитов.
|
|
|
Увеличение селезенки (спленомегалия) У больного увеличиваются размеры живота в объеме. Пальпируется увеличенная селезенка в несколько раз. Спленомегалия развивается после нескольких приступов лихорадки. При тропической малярии возможно увеличение селезенки после первого приступа.
Увеличение селезенки связано с быстрым разрушением эритроцитов и запуском аутоиммунных процессов в ней на фоне токсического действия возбудителя, необходимостью селезенки вырабатывать большое количество антител к малярии и других клеток крови.
Боли в суставах (артралгия) Больной ощущает ломоту в суставах конечностях, спине. Чаще этот симптом появляется в период лихорадки.
Артралгия возникает в результате действия на суставы токсинов.
Увеличение печени Больной может ощущать болезненность в правом подреберье, тошноту. При пальпации печень увеличена, болезненна. При лабораторном исследовании крови определяют повышение биохимических показателей печени. Симптом развивается после нескольких приступов лихорадки.
Печень – природный фильтр крови. При интоксикации увеличивается нагрузка на печень, образуется некроз (разрушение ткани) в печеночной ткани малярийными пигментами. Реакция печени также связана с быстрым разрушением эритроцитов и гемоглобина в частности. При длительном поражении печени возможно развитие печеночной недостаточности.
Желтушность кожных покровов Желтый оттенок кожи, иктеричность (желтушность) слизистых склер, ротовой полости и др. Часто сопровождается потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала.
Иктеричность (желтушность) связана с повышением билирубина в крови. Билирубин повышается за счет быстрого распада гемоглобина и появляющейся печеночной недостаточности.
Сонливость или бессонница Эти симптомы могут возникать во время приступов и в межприступные периоды.
Нарушение сна связано с действием интоксикации и высокой температуры тела на головной мозг, которая может проявляться повышенным возбуждением или торможением нервной системы.
Головная боль Головная боль носит ноющий характер, чаще локализуется в лобной области и в области глазниц.
Этот симптом возникает под действием токсинов на нервные синапсы, а также нарушением микроциркуляции головного мозга на фоне высокой температуры тела и высокой концентрации паразитов в крови.
Спутанность сознания Возникает в период приступа лихорадки или при длительном и осложненном течении заболевания как предвестник малярийной комы. Сон больного сменяется возбуждением и бредом.
Механизм развития данного симптома такой же, как и при головной боли.
Боли в животе, рвота, тошнота, понос Эти симптомы могут проявляться как отдельно, так и в комплексе. Чаще возникают на фоне приступа лихорадки.
Абдоминальный (брюшной) синдром связан с нарушениями работы печени, селезенки, почек на фоне высокой температуры, а также под действием токсинов на центры головного мозга.
Осложнения малярии
Кровотечения (геморрагический синдром) Кровотечения могут быть как локальными, так и обширными: легочные, кишечные, почечные, геморрагический инсульт, внутрисуставные, маточные и прочие.
Кровотечения связаны с повышением проницаемости сосудов, коллапсом сосудов (нарушение тонуса сосудов), снижением количества тромбоцитов и других клеток крови из-за угнетения костного мозга, работы печени, селезенки. Профузные (обильные) кровотечения могут привести к смерти больного. Чаще развивается при тропической малярии, чем при других видах.
Геморрагическая сыпь по телу Синие, красные, фиолетовые пятна неправильной формы (звездчатые), неравномерно распределенные по всему телу.
Разновидность проявления геморрагического синдрома на коже.
Судорожный синдром Судороги могут проявляться в различных вариантах: однократные и множественные, клонические и тонические, локальные и тотальные.
Могут быть связаны с тромбозом сосудов головного мозга, кровотечениями в мозг (геморрагический инсульт), проникновением паразитов в менингиальные пространства, ишемией сосудов головного мозга на фоне высокой температуры (сужение сосудов в фазе озноба приступа лихорадки).
Задержка мочи (анурия) Отсутствие мочи или выделение мочи до 50 мл в сутки. Первый признак нарастания почечной недостаточности.
Гемоглобинурийная лихорадка Внезапное начало с повышения температуры тела, озноба, затем моча становится кроваво – бурой, резко нарастает желтуха кожных покровов. Высокая летальность при развитии данного осложнения.
Развивается из-за внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - синдром), чаще возникает на фоне начала лечения противомалярийными препаратами хинина.
Полиорганная недостаточность В себя включает недостаточность и несостоятельность жизненно важных органов, обычно развивается постепенно (дыхательная, сердечная, сосудистая, почечная, печеночная, кишечная и т. д.). В большинстве случаев приводит к смерти больного. Развитие полиорганной недостаточности объясняется нарушением микроциркуляции этих органов, образованием тромбов из паразитов, кровотечениями в эти органы, нарушением регуляции работы органов нервной системой.
Малярийная кома Резкое снижение рефлексов вплоть до их отсутствия, человек теряет сознание. Большое поражение головного мозга формами малярийного плазмодия, тромбоз сосудов, аккумуляция в сосудах плазмодиев, декомпенсация микроциркуляции и совокупность многих других процессов, происходящих в организме под действием инфекционно-токсического шока, может привести к коме. Без немедленного лечения больной погибает. После эффективного лечения могут остаться необратимые остаточные изменения в головном мозге
Лечение малярии
Адекватное лечение малярии возможно лишь под наблюдением врача инфекциониста. Для адекватного контроля эффективности лечения необходимо периодически производить общий анализ крови.
Лечить малярию необходимо только после лабораторного подтверждения диагноза. Без паразитологического доказательства заболевания можно провести лечение, во-первых, при наличии клинических симптомов в очагах эндемических по малярии, во-вторых, при недоступности лабораторных методов исследования. Лечение проводят в условиях инфекционного стационара.
| Препарат | Англ. название | Профилактика | Лечение | Коммерческое название |
| Артеметер-люмефантрин | Artemether-lumefantrine | - | + | Коартем |
| Артезунат–амодиахин | Artesunate-amodiaquine | + | - | |
| Атовакуон–прогуанил | Atovaquone-proguanil | + | + | Маларон |
| Хинин | Quinine | - | + | |
| Хлорохин | Chloroquine | + | + | |
| Котрифазид | Cotrifazid | + | + | |
| Доксициклин | Doxycycline | + | + | |
| Мефлохин | Mefloquine | + | + | Лариам |
| Прогуанил | Proguanil | - | + | |
| Примахин | Primaquine | + | - | |
| Сульфадоксин-пириметамин | Sulfadoxine-pyrimethamine | + | + | Фансидар |
Цель лечения малярии
-Прервать жизнедеятельность паразита в крови больного.
-Предотвратить появление осложнений заболевания.
-Не допустить смерть больного.
-Профилактика хронического течения и рецидивов малярии.
-Уменьшить резервуар возбудителя, профилактика дальнейшего распространения паразита.
-Профилактика выработки устойчивости плазмодия к противомалярийным препаратам.
Виды лечения
Специфическое (противомалярийное, медикаментозное) – основное этиотропное лечение (направлено на возбудителя).
Симптоматическая и патогенетическая терапия (используется при осложненных формах малярии).
Режим ухода за больным.
|
|
|
