 |
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
|
|
|
|
Отек легких
Код протокола: E-014
Код (коды) по МКБ-10:
J 81 Легочный отек
Острый отек легкого Легочный застой (пассивный) Исключены: гипостатическая пневмония (J18.2) легочный отек:. химический (острый) (J68.1). вызванный внешними агентами (J60-J70). с упоминанием о болезни сердца БДУ или сердечной недостаточности (I50.1)
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
Острый отек легкого } с упоминанием о болезни сердца Острый легочный отек } БДУ или сердечной недостаточности Сердечная астма Левосторонняя сердечная недостаточность
Определение: Отек легких — патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких (интерстициальный отек), а затем в альвеолы (альвеолярный отек), что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
Классификация:
По клинической форме;
1. кардиогенный отек легких (при заболеваниях сердца, сосудов)
2. некардиогенный отек легких (респираторный дистресс-синдром, неврогенный отек легких, отек легких, вызванный лекарственными средствами (героин, салицилаты), переливанием крови и кровезаменителей).
По течению:
Острый отек легких (продолжительностью менее 4 часов) чаще развивается при обширном инфаркте миокарда, митральном пороке сердца (обычно после тяжелой физической нагрузки или эмоциональных расстройств), анафилактическом шоке; встречается при заболеваниях и повреждениях ЦНС и др.
Подострый отек легких (от 4 до 12 часов) встречается при почечной или печеночной недостаточности, задержке в организме жидкости, врожденных пороках сердца или магистральных сосудов, воспалительных или токсических поражениях легочной паренхимы и др.
|
|
|
Затяжное течение отека легких (от 12 часов до нескольких суток) наблюдается при хронической почечной недостаточности, системном васкулите, склеродермии, хронических воспалительных заболеваниях легких. Нередко протекает без одышки, цианоза, пенистой мокроты и влажных хрипов в легких (клинически как стертая форма или интерстициальный отек легких).
Диагностические критерии:
· внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
· нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;
· иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
· кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты, позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет);
· вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);
· возбуждение, беспокойство;
· бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианоз слизистых оболочек;
· тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
· набухание шейных вен;
· нормальные, повышенные или сниженные показатели артериального давления;
· сначала сухие, затем влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
· при альвеолярном отеке легких – звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);
· перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).
Дифференциальная диагностика:
- бронхиальная астма, астматический статус (экспираторная одышка, «немое легкое», крупнокалиберные хрипы)
- ТЭЛА (боли в грудной клетке, кровохарканье, цианоз верхней половины туловища)
|
|
|
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение начала развития одышки и характера ее поведения (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условий возникновения одышки (в покое или при физической нагрузке).
2. Установление симптомов, предшествовавших настоящему состоянию (боль в груди, эпизод гипертонического криза).
3. Установление лекарственных средств, принятых больным и их эффективности.
4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).
5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
6. Положение больного: ортопноэ.
7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).
8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).
9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. – признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом ответе организма).
10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо (кардиомегалия).
11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и наличия увеличенной болезненной печени.
12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца.
13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
· раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;
· увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;
· отрицательный или двухфазный зубец РIII;
· увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с
Тактика оказания неотложной помощи:
Цель этапа:
ü Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
ü Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложнения.
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин перерывами.
|
|
|
2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!
4. При нормальном артериальном давлении:
- усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы); или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно
5. При артериальной гипертензии:
- усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно; внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг\мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
- уложить больного, приподняв изголовье;
- допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии:
|
|
|
- уложить больного, приподняв изголовье;
- допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- при повышении артериального давления, сопровождающемся усилением отека легких дополнительно: нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
-фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации: При выраженном отеке легких госпитализация возможна после её купирования специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл
2. *Кислород, м3
3. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
5. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
6. *Гепарин 5000 ЕД, амп
7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл
8. *Нитроглицерин 0,1% - 10,0 мл, амп
9. *Фуросемид 1% - 2,0 мл, амп
10. *Допамин 4% - 5 мл, амп
11. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Декстроза 5% - 400,0, фл
2. Нитроглицерин, аэрозоль
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
1. Уменьшение влажности кожных покровов.
2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.
3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.
4. Относительная нормализация артериального давления.
Список использованной литературы:
1. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2012г. 783С.
2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Москва 2012.
3. Скорая медицинская помощь. Под ред. Мирошниченко А.Г., Руксина В.В., Шайтор В.М. С-Пб. 2007.- 319 с.
4. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь. Феникс.- 2012.
5. Турланов К.М., Калкабаева С.А., Дюсембаев Б.К., Ахметова Г.Д., Биназаров Н.Д. Жедел медициналық жәрдем. Алматы. 2004.- 334 с.
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
7. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
|
|
|
лекарственных средств».
8. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2009 года № 710 «Об утверждении Правил ввоза и вывоза лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники».
|
|
|
