Артропластика за I методом Г.П. Вернадский и Ю. И. Вернадского

Артропластика по А.А. Лимбергу.

Автор использует межкостная закладки с соединительнотканной основы стеблеподибного лоскута В.П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед).

 

Схема применения филатовского стебли в качестве межкостные прокладки с А.А. Лимбергу.

а) - декортикована участок стебля

б) - ножка стебли, приживленных к кисти

в) - однозубый крючок, которым проводится низведение ветви челюсти.

Для этого используют филатовским стебель достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем - в область угла нижней челюсти. Через 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и переносят ее на симметричную участок в области другого угла нижней челюсти. В результате стебель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После крепкого приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) проводят двустороннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на месте остеотомии и очищают (промывают) рану от костной опилок.

Стебель вскрывают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деепидермизують их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля погружают под кожу, поэтому деепидермизацию нужно проводить в течение всего стебля.

Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон кладут резиновые распорки (прокладки) с помощью межчелюстной эластической тяги или подбородочной пращи добиваются контакта между резцами-антагонистами.

 

Схема использования подбородочной пращевидной повязки для эластичного вытяжения.

а) - межкостная прокладка

б) - направление силы вытяжения в области подбородка

в) - межзубная прокладка

г) - эластичная резиновая тяга.

Артропластика по Ю. И. Вернадскому.

Как интерпонуемий материал применяется свободно пересаживаемый дезпидермизований лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (поскольку она вскоре рассасывается). При необходимости в значительном разведении фрагментов челюсти из лоскута можно приготовить достаточно толстую (двух-, трехслойную прокладку) и вложить ее между ними, задний конец этой прокладки используют для заполнения западения, образующийся позади ветви нижней челюсти.

 

Схема использования деепидермизованого лоскута как межкостные прокладки и для устранения позадущелепового западения по Ю.И. Вернадским.

Деепидермизований лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгуговимы швами к остаткам (кромок) жевательной и медиальной крыловидной мышц, оставленных специально для этой цели у края угла челюсти. Этот метод хорош поскольку не требует многоэтапного хирургического вмешательства, связанного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля.

Недостатком метода Ю.И. Вернадского является травматичность и продолжительность операции, хотя это и окупается ее одномоментность.

Для сокращения продолжительности операции рекомендуется осуществлять ее двумя группами хирургов: в то время как первая группа проводит остеотомию ветви челюсти и формирование нового сустава, вторая деепидермизуе участок кожи, подлежащий удалению, высекает ее и ушивает рану донорском почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсаторного переливания крови.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная костную пластинку, формирование которой заканчивается к концу 3-го месяца.

Гистологически волокнистые структуры дермы, свободно пересаженной и помещенной между костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются в течение первых 3 месяцев после операции. Затем под воздействием нагрузки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. Вместе с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некрозу; наблюдается также постоянная атрофия и гибель клеточных элементов их придатков.

Деепидермизований лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи первые небольшие участки сращивания появляются только через месяц после операции.Дальнейшем слои кожи полностью не срастаются; остаются небольшие щелевидные пространства, лишенные выстилки или выстланы плоским эпителием, выполняют роль суставной полости. Указанные изменения в интерполированное коже значительно зависят от нагрузки на нее. Это подтверждается тем, что изменения, происходящие в коже вне интерпозицией (защелпний области), несколько иного характера. Волокнистые структуры кожи здесь более длительное время остаются малоизмененные, а клеточные элементы также значительно дольше сохраняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной снаружи щели остеотомии, на отдельных препаратах, приготовленных после усиплення животные, через 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонований коже кисты не образовывались.

Клинический опыт и данные гистологических исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впадины, возникает после перемещения нижней челюсти вперед.

Артропластика за I методом Г.П. Вернадский и Ю. И. Вернадского

По имеющимся данным о артропластику крупных суставов с применением белковой оболочки яичка (быков) можно сделать вывод, что этот вид интерпозицийного материала можно применять и при артропластике ВНЧС. В связи с тем, что использование филатовского стебли связано с нанесением больному неоднократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят размеры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), предложено использование для артропластики ксеногенной склерокорнеальнои оболочки, которая обладает рядом преимуществ, а именно: она имеет меньшие размеры, чем белковая оболочка семенника и хрящеподобный консистенцию, при необходимости создания широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраоральную обнажения ветви нижней челюсти проводят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеотомию на верхний и нижний отделов ветви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (с нижнего фрагмента остеотомованои ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальнои оболочки быка.

Чтобы колпачок с склерокорнеальнои оболочка не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хромированного кетгута) до кромки жевательной мышцы, что остается в области угла нижней челюсти при ее рассечение. Далее проводят послойное ушивание раны, в углу раны оставляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение подбородка в более симметричное положение, извлечения челюсти осуществляют через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированного в гипсовую или поролоновую (по В.Ф.Кузьменко) головную шапочку.

 

Шапочка В.Ф. Кузьменко для извлечения нижней челюсти.

После операции вставляют прокладку между молярами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов. Этот метод лечения, показан при неосложненном фиброзном и костном анкилозах, не связанных с микрогенией, выгодно отличается тем, что в качестве материала для прокладки используют не аутогенный материал, пересадка которого связана с нанесением больному дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деепидермизована кожа, средняя часть филатовского стебли), а КСЕНОГЕННЫХ ткань - склерокорнеальна оболочка. В отличие от белковой оболочки семенников быка, этот материал может быть взят в любой рогатого скота. Консервация ксеногенной склерокорнеальнои оболочки осуществляется обычным способом, например с помощью раствора № тридцать первой А.Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цитрат (1,0), глюкоза (3,0), фурацилин (0,01), спирт этиловый 95% (15,0), натрия бромид (0,2) и дистиллированная вода (85,0).

Хорошим дополнением к остеотомии и использования той или иной прокладки являются химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать конце фрагментов кости дымящейся азотной кислотой (в течение 1-2 мин. До побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором гидрокарбоната натрия. Для этой цели используют обычную деревянную палочку или металлический зонд, конец которого обернут ватой, укрепленной нитью. Прилегающие мягкие ткани следует при этом защищать марлевыми тампонами.

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на поверхность срезов кости. Пиоцид вызывает легкий ожог кости, подавляет остеопоез и тем самым предупреждает рецидив анкилоза. При отсутствии пиоциду можно обрабатывать кость диатермокоагулятором или раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (110) калия перманганата.

После того, как концы фрагментов кости обработаны химически или термически, а в щель остеотомии введен и закреплен тот или иной интерпонуемий материал, все Отсепарированное ткани укладывают на прежнее место и верхний конец Отсепарированное жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнее положение.

Устраняя заболевания и нередко сопутствующую ему микрогения (ретрогнатия), следует учитывать, что все мягкотканинни прокладки биологического происхождения со временем рассасываются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше чем объем помещенной хирургом прокладки. В связи с этим ветвь нижней челюсти постепенно «вкорочуючись» возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это вызывает рецидив микрогениии (ретрогнатия) и связанную с этим асимметрию подбородок.

Длительное извлечения нижней челюсти, как и возведение ее головки у детей, или остеотомия ветви челюсти и широкое разведение фрагментов с А.А. Лимбергу лишь на непродолжительное время обеспечивают срединное положение подбородка поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополучия. Со временем рецидивирующая асимметрия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пластика, Остеопластические удлинение тела челюсти) для предоставления лицу симметричности.

В связи с этим в последние годы хирурги стремятся применять (при наличии сочетания анкилоза и микрогении) прокладки из устойчивого биологического материала (костные, костно-хрящевые, ауто, алло или ксенотрансплантаты) или металлические, металло-керамические протезы эксплантаты или использовать ступенеобразных выступление ветви нижней челюсти (для продления ее высоты).

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: