 |
Лучевые признаки заболеваний желчного пузыря и желчных протоков
|
|
|
|
Острый холецистит. УЗ-признаки острого холецистита:
1. Неравномерное утолщение стенки пузыря (более 3 мм) с ее негомогенностью, слоистостью и иногда нечетким отграничением от печени за счет отека и инфильтрации перивезикальной клетчатки.
2. Точное соответствие болезненности, вызываемой давлением датчика, месту расположения пузыря (симптом Мерфи).
Однако эти данные УЗИ недостаточно специфичны.
В этих случаях может быть полезно УЗИ с ЦДК (цветное допплеровское картирование, позволяющее получить цветную карту кровотока).
УЗИ с ЦДК показано:
1. При неопределенных данных УЗИ в серой шкале.
2. Для дифференциальной диагностики между острым и хроническим холециститом (утолщение стенки при первом – в 95% случаев сопровождается воспалительным усилением кровотока, при втором – без гиперваскуляризации).
3. Для дифференциальной диагностики между воспалением и раком пузыря, который в 20-30% случаев также проявляется утолщением стенки.
4. При раке желчного пузыря: извитость, увеличение калибра, ампутация пузырной артерии, патологическое сосудообразование.
Ложнонегативные результаты редки и, возможно, отражают снижение перфузии в ранней стадии острого холецистита или наблюдаются при сосудистом ишемическом генезе заболевания.
КТ показана при осложнениях, если УЗИ недостаточно информативно. Лучше, чем на рентгенограммах или при УЗИ, определяются пузырьки газа в просвете и в стенке желчного пузыря при эмфизематозном холецистите и перивезикальные изменения.
Хронический холецистит. УЗ-признаки хронического холецистита:
1. Утолщение стенки неспецифично и может быть истолковано в пользу хронического холецистита только в свете анамнестических указаний.
|
|
|
2. Сморщивание пузыря, грубые рубцовые изменения.
3. Нарушение опорожнения желчного пузыря.
Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит бескаменный встречается редко, значительно чаще возникает калькулезный холецистит.
Первичный метод визуализации – УЗИ. Одно из преимуществ УЗИ – возможность изменять положение пациента, что способствует распознаванию камней. Чувствительность УЗИ – 95-99%. Камень на сонограмме выглядит как гиперэхогенное образование с акустической тенью за ним (акустическая дорожка).
Причины ложноотрицательных результатов УЗИ:
1. Мелкие камни в шейке пузыря.
2. Глубокое расположение камня за реберной дугой.
В этих случаях может помочь холецистография.
Причины ложноположительных находок – неоднородная эхогенность застойной желчи в пузыре (длительная механическая желтуха, длительное голодание, парентеральное питание). При неинформативном УЗИ, расхождениях его результатов с клиническими данными и при планируемом нехирургическом лечении показана КТ. Целесообразно использовать КТ при камнях желчного пузыря как метод отбора больных для нехирургического лечения. Последнее исключается в случаях сплошного обызвествления камней. Их растворимость лучше при кольцевидном или сложном обызвествлении.
Рак желчного пузыря. Первоначальный метод УЗИ. Если заподозрен рак, показана КТ. Картина ранних форм рака неспецифична. Опухолевое утолщение стенки пузыря трудно дифференцировать от холецистита (главная причина ложноположительных диагнозов рака). Лучше распознаются большие опухоли, замещающие желчный пузырь и прорастающие в ворота печени и в ее ткань (50% опухолей пузыря). Сходно могут выглядеть и другие злокачественные опухоли этой области.
Холангиокарцинома. Обычным лучевым признаком холангиокарциномы является расширение желчных протоков выше уровня опухолевого поражения, увеличивается желчный пузырь, развивается механическая желтуха. Быстропрогрессирующее расширение протоков, что определяется при УЗИ, КТ, МРТ.
|
|
|
Визуализация играет ведущую роль в диагностике механической желтухи. Ее задачи – установить наличие обструкции, уровень протяженности и причину. Первичный метод – УЗИ, определяющее расширение желчных протоков как отличительную черту механической желтухи. В остром периоде расширение протоков не успевает развиться (если показатели билирубина заставляют подозревать механическую желтуху, повторное УЗИ, холесцинтиграфия, холангиография). КТ с усилением позволяет лучше распознать, чем на УЗИ, расширение внутрипеченочных протоков, и лучше визуализируется внутрипанкреатическая часть холедоха. КТ превосходит УЗИ при дистальной обструкции холедоха. Ограничение КТ: не визуализируются одинаковые по плотности с желчью желчные камни. КТ-холангиография – метод, обеспечивающий изображение (на базе спиральной КТ) всего контрастированного желчного дерева в противоположность фрагментированному по отдельным слоям при обычной КТ. Приближается по своим возможностям к ЭРХПГ, позволяя визуализировать большинство камней в желчных протоках и, как правило, подтвердить или исключить билиарную обструкцию.
Наибольшее внимание привлекает (МРХПГ) МР-холангиопанкреатография, обеспечивающая отличное изображение всего желчного дерева и в 80-90% случаев – панкреатического протока и его главных ветвей без введения КС. МРХПГ займет место между УЗИ и прямой холангиографией. МРХПГ несколько уступает прямой холангиографии в распознавании камней и оценке злокачественных стриктур. Преимущество перед прямой холангиографией – визуализация протоков по обе стороны от места обструкции.
Перемежающая, или неполная обструкция протоков (холелитиаз), лучше распознается при прямой холангиографии и при динамической гепахолангиосцинтиграфии.
Лучшим методом распознавания сужений желчных протоков является ЭРПХ и ЧПХГ.
Показания к прямой холангиографии:
1. Неопределенные данные УЗИ и КТ; однако, в отличие от этих методов не визуализируются изменения вне просвета протоков.
2. Дифференциальная диагностика обструкций с крутым обрывом протока и не визуализирующимися при УЗИ и КТ опухолью или камнем.
|
|
|
3. Дифференциальная диагностика холангиокарцином и склерозирующего холангита: лучше других методов демонстрирует характерные для последнего рассеянные участки расширения протоков (чаще как вне-, так и внутрипеченочных) или чередование стриктур и расширений (трудности непреодолимы в случае развития холангиокарциномы на фоне склерозирующего холангита). Однако при КТ лучше визуализируются протоки к периферии от стриктур, в которые не всегда проникает КС, и, тем самым, лучше отображаются множественные стриктуры.
4. Предваряет дренирование желчных путей, уточняя макроморфологию и локализацию стриктур и оптимизируя тактику (например, определение локализации стриктуры выше или ниже места впадения пузырного протока).
|
|
|
