 |
10. Психоаналитическое учение о психозах
|
|
|
|
10. Психоаналитическое учение о психозах
10. 1. Основы, заложенные Фрейдом
Хотя психоанализ – и как исследовательский метод, и как теория для клиники и техники лечения – берет начало с исследования невротических феноменов и сновидений, в то же время существует и долгая история психоаналитического изучения психозов. Характерной чертой исследовательского метода Фрейда было то, что для экстраполяции своих клинических и теоретических идей он часто опирался не на обычные психологические явления, а на психотические процессы. Так, например, его теории сновидений, нарциссизма, ипохондрии, Сверх‑ Я и Я‑ идеала, бессознательного, принципы психических процессов или расщепления Я освещаются с привлечением психотических феноменов. Как побочный результат этой работы возник целый ряд различных моделей психозов: психозы как результат конфликта (Freud, 1894а); взаимосвязь психоза, нарциссизма и сновидения (Freud, 1900а, 1911b, 1914c, 1915e, 1916–1917g); психоз как судьба, обусловленная идентификацией с утраченными объектными отношениями (Freud, 1916–1917g); психоз как результат конфликта Я с внешним миром (Freud, 1924b, 1924e, 1940e). На протяжении всего своего творческого пути Фрейд разрабатывал теоретические модели психотической структуры; правда, ему не всегда удавалось интегрировать свои взгляды на психоз в развивающуюся психоаналитическую теорию. В топографической теории Фрейд представил непротиворечивую и полезную для клинической работы модель, которая может довольно хорошо объяснять центральные аспекты психотической структуры. Так, например, в работе, посвященной анализу Шребера (Freud, 1911с), Фрейд разрабатывает тему различия между невротической и психотической проекциями, а также проясняет механизм фрагментации («светопреставления»), который регулярно наблюдается в ходе психотического процесса. Фрейд четко распознает, что фрагментация («разделение на составные части») представляет собой общую тенденцию шизофрении, «которая должна предотвратить возникновение слишком сильных впечатлений» (там же, S. 285); точно так же «отвержение» – это не просто отрицание или отказ, а намного более радикальное «внутреннее устранение» в смысле уничтожения значения, а следовательно, и психической репрезентации. В этой статье Фрейд устанавливает также связь с положениями теории объектных отношений, когда пишет, что из‑ за фрустраций и обид могут возникать психотические кризы. В работе «Бессознательное» (Freud, 1915е) Фрейд излагает эту модель более подробно и пишет, что психотический процесс определяется потерями энергетических зарядов и символических значений бессознательных репрезентантов объектов. Именно в этой работе Фрейд проясняет структуру психоза переноса как конкретистичного (т. е. конкретного, реального, материального, физического, а не символического или ментального) отношения к вещам и предметам и описывает восстановление[36] как всемогущую попытку исправить положение. Фрейд признает, что психотический человек в результате разрядки энергетического потенциала бессознательных объектных представлений не только уходит от внешней реальности и межличностных отношений и теряет их символическую репрезентацию в бессознательном, но и гораздо более радикально разрушает важную мембрану между системами сознания и бессознательного, а возможно, и даже систему бессознательного, необходимую для формирования невротических симптомов и работы сновидений (Mü ller, 2008). В более поздних работах (Freud, 1914c) Фрейд определяет первичный нарциссизм как психотическое состояние и проясняет принципиальные психотические механизмы защиты, такие как психотическая идентификация (Freud, 1916–1917g), психотическое расщепление (Freud, 1940а, 1940е), всемогущее восстановление самости и объекта (Freud, 1924b, 1924e), а также психотические структуры и Сверх‑ Я (Freud, 1939a).
|
|
|
|
|
|
10. 2. Современные разработки
Ценные импульсы к развитию психоаналитической теории психозов и психотерапии психозов были даны учениками Фрейда, сначала в ранних работах К. Г. Юнга, а затем в трудах К. Абрахама (Abraham, 1924), который начал исследовать объектные отношения при аффективных психозах. Английские аналитики, последователи М. Кляйн, в 1950–1960‑ е годы стали применять психоанализ в лечении психотических пациентов и сделали принципиальные выводы о динамике психотических заболеваний. При этом английские психоаналитики опирались, прежде всего, на кляйнианскую теорию позиций. Сигал (Segal, 1957, 1981) сформулировала теорию психотического расстройства символизации: мышление маленького ребенка развивается от символического приравнивания в параноидно‑ шизоидной позиции до символической репрезентации в депрессивной позиции. Если при символическом приравнивании символ и символизируемый объект, а частично и самость сливаются друг с другом (что вызвано, в частности, характерными для психотической структуры проективными идентификациями, устраняющими границу между самостью и объектом), то только в депрессивной позиции происходит разделение на символ, самость и символизируемый объект, что выражается как символическая репрезентация (непсихотическая структура). Розенфельд (Rosenfeld, 1964, 1987) подробно исследовал психотические положительные и отрицательные переносы, а также шизофренический негативизм. Розенфельду удалось показать, что даже до живущих крайне уединенно и негативистски настроенных психотических пациентов можно «достучаться» интерпретациями, так как при регрессии на очень раннюю нарциссическую стадию они даже в таких состояниях крайнего погружения в себя все‑ таки сохраняют специфические (психотические) объектные отношения. Бион (Bion, 1962) также разрабатывал теорию Фрейда о психотической и непсихотической частях личности, исследовал связи между обоими аспектами личности и изучал закономерности и пути развития психотического мышления.
|
|
|
Бион и Розенфельд выясняли также различные функции и разновидности проективной идентификации: от коммуникативных до защитно‑ оборонительных. Эти авторы попытались дифференцировать психотические и непсихотические версии проективной идентификации. Бион и Розенфельд подчеркивали важность сопровождаемых неинтегрированной агрессией проективных идентификаций и расщеплений, составляющих основу нарушения идентичности психотического Я, а также нарушений речи, аффектов и мышления. Так как страх и чувство вины при психозах имеют преследующий характер, психотики уходят в психотические бредовые миры или в негативизм, что характерно для мощной патологической структуры (Steiner, 1993). Бион подчеркивал, что, наряду с «врожденной предрасположенностью младенца», свой вклад в возникновение психотического заболевания может вносить также и опыт отношений – имея в виду неудавшееся контейнирование, бессознательно вызванное материнским первичным объектом. В этом случае предрасположенный к психозу младенец не имеет возможности интегрировать страх смерти, ненависть, зависть и жадность, потому что ему недостает объекта, который мог бы принять в себя эти страхи, понять их и предложить младенцу в модифицированной форме для реинтроекции. Поэтому младенец идентифицирует себя с объектом, который почувствовал, что его переполняет страх смерти и который в ходе дальнейшего психического развития оказывает хроническое неблагоприятное воздействие на внутренние и внешние отношения младенца, а также на его восприятие. Бион считал, что на долю определенных психических функций (так называемых альфа‑ функций, которые возникают, в частности, путем идентификации с альфа‑ функциями первичных объектов) выпадает задача такого кодирования необработанных данных чувственного восприятия, чтобы их можно было сохранить в памяти, вспомнить и придать им значение. Только тогда эти чувственные восприятия станут доступны сознательному и бессознательному мышлению. Чувственные впечатления, не обработанные альфа‑ функцией, существуют как «вещи в себе», как сырые данные. О них невозможно говорить или думать (в смысле саморефлексии). Из этого следует, что при структурном расстройстве символизации для страдающего этим расстройством не существует такого измерения, как значение, он не говорит и не думает о чем‑ то, для него существуют только вещи, объекты (например, заснеженный ландшафт воспринимается лишь как скопление замерзшей воды, без значения, аффектов, без символического значения). При этом восприятия означают только нечто конкретное (конкретизм).
|
|
|
Психология Я углубила взгляды Фрейда, основанные на структурной теории. Федерн подхватил идеи Тауска («аппарат воздействия») и сформулировал концепции подвижных границ Я и сменяющихся эго‑ состояний. Они объясняют нарушения самоощущения недостаточным нарциссическим наполнением границ Я. Последствие этого – чувства дереализации и деперсонализации (переполненность внешними впечатлениями), а также бредовые представления (переполненность изнутри). Эту модель расширил Хартманн (см.: Arlow & Brenner, 1964), видевший решающие условия для возникновения шизофренного психоза в совпадении двух факторов: во‑ первых, непереносимых конфликтов между Я и Оно, с одной стороны, и внешним миром, с другой; во‑ вторых, первичной ущербности автономных аппаратов Я (нарушение бесконфликтной сферы Я из‑ за отсутствия нейтрализации либидинозной и агрессивной энергий).
Клинически важной оказалась концепция Хартманна о регрессии избирательных функций Я. Катан (Katan, 1954) и Федерн (Federn, 1956; см.: London, 1973) расширили к фрейдовскую концепцию расщепления Я и дифференцировали теорию психотических и непсихотических аспектов личности; по времени их работы примерно совпали с публикациями Биона, в которых тот разрабатывал свое направление в психоанализе.
В США важные импульсы для исследования психозов дали прежде всего Вашингтонская школа во главе с Х. Ф. Сирлзом, а также работы М. Малер и Э. Якобсон, ориентирующиеся на психологию Я и теорию объектных отношений. Сирлз и его сотрудники Фр. Фромм‑ Райхманн и Б. Бурнхам, а также их последователи (Пао, Файнсильвер, Волкан) видят в психотических симптомах отчаянные попытки решения общечеловеческих экзистенциальных конфликтов, в первую очередь, между потребностями в симбиотической зависимости, с одной стороны, и сильной враждебностью, бредовым всемогуществом и желаниями отделения – с другой. Дилемма психотика (дилемма потребность – страх) состоит в том, что ему нужен объект для удовлетворения своих желаний; однако он боится удовлетворения этих желаний из‑ за связанного с этим страха слияния с объектом («голод по объекту»). Согласно теории репрезентантов (Э. Якобсон), в шизофренном психозе сначала происходит регрессивный распад структуры репрезентантов самости и объектов, а затем они, смешиваясь в ходе реституции (восстановления) и объединяясь, оформляются в новые бредовые единицы, что хронически повреждает межсистемные и внутрисистемные границы. Эти представления были подтверждены данными исследователей психического развития детей (Малер, Тастин).
|
|
|
С начала 1990‑ х годов психоанализ стал более интенсивно заниматься психозами. В Германии это, в первую очередь, группа, сформировавшаяся вокруг «франкфуртского проекта по исследованию психозов», которая издает научный журнал «Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie», посвященный исследованию психозов.
С. Ментцос, объединив психологию Я, психологию самости и исследования младенцев, предпринял попытку сформулировать психодинамическую модель шизофренных психозов. Причины основного шизофренического конфликта Ментцос видит в биполярности тенденций, центрированных на самости и на объекте, что приводит к дилемме выбора между нарциссической уединенностью и слиянием с объектом и, как следствие, к растворению границ Я.
И в других странах психоаналитики‑ клиницисты и аналитики, занимающиеся научными исследованиями, серьезно изучают тему психозов: так, в Италии это группа во главе с К. Корреале и Ф. де Мази, которая пытается связать подходы Биона и Бенедетти; во Франции это традиции Ж. Лакана, П. Оланье и Поля‑ Клода Ракамье. В новейших работах по психологии Я (Маркус, Виллик) предпринимаются попытки интеграции результатов нейробиологических исследований с помощью подробного феноменологически‑ психопатологического изучения шизофренических функций Я. Психоаналитики, входящие в британскую группу независимых психоаналитиков, идя по стопам Винникотта (1896–1971), решающим патогномическим фактором развития шизофренных психозов считают фундаментальную несостоятельность окружающего мира.
В психологии нарциссизма и психологии самости на основе гипотезы о независимой линии развития нарциссизма проведены исследования дезинтегрированных форм нарциссизма, регрессивных движений к архаическим нарциссическим фиксациям, фрагментациям системы самость – объекты, а также реститутивного (восстановительного) возвращения к жизни архаически‑ нарциссических конфигураций самости и объектов. У психотических пациентов не получилось сформировать когерентную ядерную самость и стабильные идеализированные объекты самости, так как их самость в психогенетическом плане возникла в результате взаимодействия генетических факторов и несостоятельных первичных объектов; более того, психотики остаются фиксированными на «архаических конфигурациях величественной самости и/или на архаических, переоцениваемых, нарциссически символизированных объектах», которые не были интегрированы в личность (Kohut, 1971, S. 19). Острый психоз характеризуется необратимым распадом архаической самости и нарциссически нагруженных единиц, состоящих из самости и объектов, что приводит к известной шизофренной симптоматике, в то время как на реститутивной (восстановительной) стадии фрагментированные психические структуры часто возрождаются в форме сексуализированных продуктивных симптомов (бред, галлюцинации). Пусковыми ситуациями в большинстве случаев оказываются тяжело переживаемые обиды и оскорбления, нанесенные чувству собственной значимости.
Лакан и находящееся под его влиянием структурно‑ лингвистическое направление, опираясь на идеи Фрейда об отвержении и полном лишении аффективного наполнения и значения бессознательных репрезентантов объектов, определяют вытеснение (foreclusion) как специфический защитный механизм при шизофренных психозах. Его смысл состоит в полном удалении сигнификатов из символического измерения, в результате чего они не могут быть интегрированы в бессознательное, а всегда приходят извне, ощущаются как галлюцинаторные феномены. С этим связана изначальная неспособность к символизации, так как у желаний и мыслей больше нет символической репрезентации в бессознательном, они существуют скорее как представления о предметах. Однако из‑ за принципиального разрушения смыслового измерения психотическая бредовая продукция получает смысл лишь «задним числом». Другие французские психоаналитики разрабатывают защитное значение шизофренических парадоксов (Nacht, 1958; Doucet, 1969–1971). Ракамье (Racamier, 1991) пытается соединить концепцию энергетической и структурной регрессии Якобсон с представлениями Лакана об отвержении и с положениями фрейдовской теории либидо о полной разрядке напряжения. Ракамье считал симптомы шизофрении проявлением борьбы против любой амбивалентности и конфликтности, победа над которыми достигается лишь ценой потери ощущения Я в форме психического суицида (так называемый антинарциссизм: либидинозное опустошение самости).
|
|
|
