 |
6. Модели психоанализа: дебаты о психоаналитической технике
|
|
|
|
6. Модели психоанализа: дебаты о психоаналитической технике
6. 1. Дифференциальные модели процесса
Большая часть дебатов о психоаналитической технике ведется вокруг теоретического понимания психоаналитической ситуации и владения техникой и методикой психоаналитического процесса; в связи с этим затрагиваются также вопросы переноса и контрпереноса. По мере развития психоанализа было создано много разных моделей психоаналитического процесса, начиная с фрейдовской теории невроза переноса и систематической проработки отрицательного и положительного переносов с последующим постепенным их «распутыванием». Эти представления до сих пор остаются основополагающими для понимания психоаналитического процесса. В последующие годы были разработаны другие более или менее надежные эмпирические представления и положения, которые целесообразно использовать в клинической практике. Эмпирически подтверждена надежность ульмской модели психоаналитического процесса: выявляется актуальный «фокус»[46], основной проявляющийся в переносе симптом, чаще всего выражающий некий центральный конфликт взаимоотношений пациента. После проработки и разрешения этого фокального конфликта возникают новые, которые последовательно прорабатываются один за другим (Thomä & Kä chele, 2006).
Некоторые исследователи разграничивают топографическую модель психоаналитического процесса (в которой речь идет об интерпретации бессознательных смысловых взаимосвязей и структур мотивов), модель процесса с позиций теории Я и структурной теории (в этой топографической модели на первый план выходит анализ страхов и защиты) и модель, основанную на теории объектных отношений (здесь в центре находится систематический анализ как переноса, так и психогенеза интернализованных объектных отношений).
|
|
|
Кроме того, для клинической практики важны следующие модели (Psychoanalytic Quarterly, 1990; Kernberg, 2001). Точка зрения Винникотта (Winnicott, 1967, 1976; см.: Kohon, 1986) на психоаналитический процесс состоит в том, что в анализе тяжелобольных пациентов должна происходить терапевтическая регрессия до состояния максимальной зависимости от психоаналитика; это необходимо, чтобы вновь обрести то состояние, в котором пациент пребывал до наступления травматических событий, а затем в рамках опыта поддерживающих отношений с аналитиком начать все заново (Балинт), формируя и развивая психическую структуру, впервые обретая способность к психическому развитию (раньше такой возможности не было). На этих стадиях, как считал Винникотт, важнее интерпретаций оказывается «неинтрузивное» (без эмоциональной вовлеченности) пребывание в ситуации «присутствие здесь и сейчас» (В. Лох); по его мнению, на этих стадиях нужно заниматься не интерпретацией бессознательных содержаний, а толкованием того, что еще никогда не репрезентировалось. Он также считает, что в такие периоды спокойствия и доверительности в аналитических отношениях пациент может отважиться открыть, обнаружить и усовершенствовать свою «истинную самость», скрывающуюся за «ложной самостью». Условием этого является поддерживающий, аналитически и эмоционально корректирующий терапевтический опыт, так как в этом случае пациент не сталкивается со слишком ранним или слишком неделикатным указанием на инакость объекта и разобщенность с ним. Эти идеи Винникотта и Балинта получили дальнейшее развитие в психологии самости (Kutter et al., 2001), которая была дополнена концепцией терапевтических поддерживающих отношений между самостью и объектами, эмпатийного участия во внутренних переживаниях пациента.
|
|
|
Психоаналитическая психология самости, в отличие от других школ, довольно рано включила в свою теорию и практику результаты исследований младенцев, сформулировав на их основе десять принципов (Lichtenberg, Lachmann & Fosshage, 1996) психоаналитического лечения:
1) надежные рамки и обстановка принятия;
2) особое эмпатийное восприятие;
3) отслеживание господствующих аффектов, которое красной нитью проходит через весь аналитический процесс;
4) обращается внимание не только на то бессознательное латентное содержание, которое кроется за манифестным (явным) посланием, но также и на значение самого манифестного высказывания (аналогочно тому, как некоторые психоаналитики обращают внимание на манифестное содержание сновидения, не ограничиваясь только его скрытым бессознательным содержанием);
5) заполняются пробелы в рассказе пациента;
6) роли, приписываемые в переносе, учитываются так, как их переживает пациент;
7) разыгрывающиеся на психоаналитических сеансах «модельные сцены» в смысле Лихтенберга (Lichtenberg, 1989, S. 253 и далее) совместно анализируются, и выявляется то, что за ними действительно кроется;
8) сопротивления понимаются в смысле обоснованного и мотивированного протеста («доказуемых аверсивных мотиваций»), а не как видимое сопротивление[47];
9) интерпретации по возможности понимаются и истолковываются с точки зрения пациента;
10) воздействие интерпретаций непрерывно оценивается и используется для достижения успеха психоаналитического процесса.
В терапевтическом процессе на эти десять принципов обращают особое внимание (Kutter et al., 2006), хотя их применение может различаться в зависимости от типа расстройства самости. Техника психологии самости всегда близка к пациенту: пациента внимательно слушают, следуют за его ассоциациями и пытаются наилучшим образом поддерживать сотрудничество обоих участников процесса. Если в результате недопонимания со стороны психоаналитика процесс прерывается (например, нарциссическим избегающим поведением пациента), то они совместно ищут причины этого перерыва (это могла быть невольная обида пациента на определенную интерпретацию на предшествующем сеансе), чтобы как можно быстрее восстановить процесс (Wolf, 1966, S. 145 и далее). Переносы самости на объекты, воспринимаемые не как отделенные от самости, а как входящие в самость, как необходимые для обеспечения стабильности и когерентности самости, т. е. особые аспекты «вчувствования» и отзывчивости, которых пациент бессознательно ожидает от аналитика, прорабатываются в первую очередь. В переносе и контрпереносе собственный вклад психоаналитика учитывается особым образом и используется для оптимизации терапевтического процесса (Ornstein, 2000, S. 57). При этом в веренице «моментов встреч или моментов настоящего» особенно важны так называемые «моменты сейчас» (Stern, 2004): аффективно сильно нагруженные паттерны, которые спонтанно проявляются в переносе и контрпереносе – аналогично так называемым «вспышкам» (flash)[48], по Энид Балинт (Balint & Norell, 1975, S. 58). Во время психоаналитического сеанса одна из пациенток вдруг встает и смотрит на женщину‑ психоаналитика широко раскрытыми глазами. Та тоже реагирует спонтанно и говорит: «Привет! » Пациентка впервые почувствовала, что ее поняли, и с этого момента начинает работать намного активнее, чем раньше. Классическая интерпретация (например, что‑ то вроде: «Что заставило вас так себя вести? ») в данном случае могла бы лишить психоаналитика шанса, предоставляемого настоящим моментом.
|
|
|
В качестве критики терапевтических принципов психологии самости можно спросить, а будут ли при такой «удобной для пользователя» технике (Lichtenberg, 1995, S. 124) происходить изменения у пациентов с тяжелыми расстройствами в том виде, как это описано, например, у Кернберга (Kernberg, 1984). Сам он давал на этот вопрос отрицательный ответ (личное сообщение, Сантьяго де Чили, 30 июля 1999 г. ). Психоаналитики, ориентированные на психологию самости, говорят «да» даже в случае психосоматических и психотических расстройств (Milch, 2001). Еще остается открытым вопрос: а может быть, с помощью последовательной, отслеживающей состояние пациента техники можно избежать некоторых катастрофических разыгрываний в том виде, в котором они чуть ли не регулярно проявляются в современной Кляйнианской школе. К сожалению, пока еще не провели сравнительного исследования результатов отдельных методов, применяющихся в различных психоаналитических школах.
|
|
|
Бион (Bion, 1962) разработал модель психоаналитического процесса, которая опирается на самые ранние взаимоотношения матери и маленького ребенка и которую называют моделью контейнер – контейнируемое. Равнораспределенное («равномерно парящее») внимание психоаналитика и то, что Бион назвал «rê verie» (см. главу II. 5. 2), позволяет матери, а потом и психотерапевту, принять в себя эмоционально не «переваренный», не репрезентированный психически и несимволизированный, фрагментированный и спроецированный «опыт» младенца (и, соответственно, пациента), психически «переварить» этот опыт, тем самым придав ему смысл и значение, чтобы после этого в качестве следующего шага начать дозированно возвращать его, чтобы таким способом обеспечить его трансформацию и модификацию. Пациент, подобно младенцу, бессознательно проецирует «непереваренные» переживания в аналитика, которые тот, словно контейнер, принимает в себя, активно «переваривает» и одновременно как бы психически метаболизирует их, прежде чем вернуть пациенту в речевой форме. Тогда пациент может точно так же идентифицироваться с отдельными «переваренными» содержаниями, как и с этой функцией контейнирования и трансформации. Поэтому, как считает Стайнер (Steiner, 1993), решающее значение имеет то, что психоаналитик создает для пациентов, проецирующих части самости и объектов и находящихся на параноидно‑ шизоидной позиции, некое психическое пространство, из которого эти спроецированные и фрагментированные образы самости и объектов можно реинтегрировать, взять обратно. Так запускается процесс скорби, приводящий к душевному росту. С этих позиций психоаналитический процесс заключается, прежде всего, в систематической проработке в переносе бессознательных фантазий и выражающихся в них внутренних объектных отношений, которые могут носить, с одной стороны, характер желаний, а с другой – защит.
В соответствии с психологией Я (Greenson, 1974), напротив, в центре развития терапевтического процесса традиционно находятся мотивированные со стороны Сверх‑ Я защитные механизмы, а также страхи и особенно бессознательное чувство вины. С позиций современной структурной теории (Gray, 1994; Busch, 1993), аналитический процесс служит, прежде всего, для анализа защит, и в этом процессе, следуя совету Фенихеля, всегда нужно учитывать интеграционные возможности Я, так что он должен идти от поверхности вглубь, уделяя особое внимание содержаниям страха. Основную роль здесь играют анализ сопротивления и анализ бессознательных сопротивлений Сверх‑ Я. По мнению этих авторов, интерпретация защит и страха приводит к активации интернализованных объектных отношений в переносе, который постепенно может быть «распутан» с помощью интерпретационной проработки.
|
|
|
Британская группа независимых психоаналитиков, на которую оказали особое влияние идеи А. Фрейд, Фэрберна и Винникотта (Rayner, 1991; Stewart, 1992), делает акцент на поддерживающей функции психоаналитика в психоаналитическом процессе, на значении предэдипального и травматического опыта в возникновении тяжелых психических заболеваний, ставя в центр психоаналитического процесса терапевтическую регрессию. Регрессия должна служить, прежде всего, для предоставления пациентам некоего переходного пространства, в котором они смогут сформировать свою «истинную самость». Психология самости, напротив, считает, что психоаналитик в психоаналитическом процессе должен устранить ранние дефициты, давая пациенту возможность структурного роста. Нарратологическая концепция аналитического процесса исходит из двух условий: во‑ первых, предполагается, «что цель психоаналитической работы – содействие пациенту в умении начать новое повествование; второе основное предположение гласит, что уместен любой рассказ, если только он отличается достаточной когерентностью (связанностью)» (Reeder, 2005, S. 23). Ридер четко показывает, что эта нарратологическая концепция была принята и усовершенствована интерсубъективистской и интерперсональной парадигмой (о критике интерсубъективистской парадигмы см.: Paniagua, 1999).
|
|
|
