 |
10. Реальность психоаналитической практики
|
|
|
|
10. Реальность психоаналитической практики
10. 1. Психоаналитическая психотерапия
В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит явное качественное отличие психотерапии от психоанализа. В случае же «психоаналитической психотерапии» речь идет о методе, в котором, как свидетельствует прилагательное «психоаналитическая», решающую роль играет психоаналитический подход (желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос). При этом «психоаналитическая психотерапия» отличается от «психоанализа» количественно: она длится не так долго и сеансы проводятся гораздо реже. Она довольствуется достижением не столь высокой цели. Она не требует полной ревизии личности, а ограничивается небольшим изменением. Вместо полного выявления всех бессознательных измерений она ставит цель вскрыть патогенные причины симптомов.
Благодаря постановке ясной цели – устранения причин болезни – психоаналитическая терапия признается методом лечения больных в рамках медицинского страхования. При соответствующих показаниях и после проверки экспертом больничные кассы могут полностью финансировать до 80, 160, в особых случаях – до 240 сеансов, а в порядке исключения – даже до 300 лечебных сеансов. Таким образом, существует принципиальное различие между классическим психоанализом, проводимым с целью всестороннего самопознания, и психоаналитической психотерапией, имеющей гораздо более ограниченную цель – лечение психического заболевания.
|
|
|
Мы считаем разумным и целесообразным, чтобы пациент и терапевт заранее договаривались о четко определенных целях, как предлагает Лестер Люборски (Luborsky, 1995), и чтобы они время от времени проверяли, достигнуты или нет поставленные цели. В этом отношении пациенту предоставляется относительно большие полномочия, так как он лучше знает, как он себя чувствует. В ходе лечения пациента его конфликтные, поддерживающие болезнь взаимоотношения с его важнейшими значимыми лицами все время находятся в центре внимания. Причем оказалось полезным уделять особое внимание двум сторонам центрального конфликта отношений: стороне желаний с ее потребностями и тем последствиям, к которым привела бы реализация этих желаний, причем в каждом случае следует отдельно выяснять и позитивные, и негативные последствия.
Для оценки прогресса в лечении полезно также учитывать так называемый треугольник инсайта, предложенный Меннингером и Хольцманом (Menninger & Holzman, 1958). С этих позиций, актуальный конфликт с важным и значимым на данный момент лицом сопоставляется не только с прошлым конфликтом (с центральным значимым лицом из детства пациента), но и с актуальным господствующим переносом на пси хотерапевта. Если направление всех этих трех векторов конфликта одинаково, лечение идет успешно.
10. 2. Краткосрочная психоаналитическая терапия
В то время как в психоаналитической психотерапии ставится задача разрешить несколько патогенных конфликтов, в психоаналитической краткосрочной терапии рассматривается только один центральный патогенный конфликт, который становится точкой фокусировки; отсюда и ее название – фокальная терапия.
Оба участника психоаналитической терапии договариваются как о выборе «фокального конфликта», так и о внешних и внутренних условиях проведения краткосрочной терапии. К ним относятся:
|
|
|
1) ограничение количества сеансов (до 10, 20 или не более 30) и 2) конкретизация цели терапии: разрешение совместно выбранного фокального конфликта. В свою очередь, это означает, что другие конфликты, которые, возможно, возникнут во время лечения, придется оставить без внимания.
Таблица 3, часть 1. Предмет, определение и важнейшие признаки психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии (в сравнении)
Таблица 3, часть 2. Отличия психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии: содержательные признаки и цели
Если на краткосрочную терапию принимаются только пациенты с легкими нарушениями (случаи с классическими неврозами), то довольно легко удается ограничиться только фокальным конфликтом. Но если цель пациента и терапевта – борьба с трудной проблемой, сопровождаемой тяжелыми симптомами, то к обоим участникам предъявляются довольно высокие требования. Как и в основном законе механики, в этом случае придется затратить больше сил, чтобы пройти путь за более короткий срок. А это означает, что интенсивность терапии будет гораздо большей, чем в психоанализе и в психоаналитической психотерапии.
Условием участия пациента в краткосрочной терапии является его полная готовность погрузиться в существующий на данный момент актуальный конфликт, например решимость без страха «посмотреть прямо в глаза» проблеме разрыва или разлуки. Терапевт, со своей стороны, берет на себя большие обязательства. Он должен обладать высокой компетентностью, чтобы совместно с пациентом работать над актуальными симптомами столь конструктивно и интенсивно, чтобы можно было ожидать изменений в ближайшее время. Обоим участникам непродолжительного процесса краткосрочной терапии нужно набраться мужества, чтобы принять вызов и разрешить фокальную проблему. Поэтому этот метод сопряжен с определенным риском и возлагает на терапевта большую ответственность.
В таблице 3 систематизированы важнейшие признаки трех указанных методов. Она показывает, что между психоанализом, с одной стороны, и психотерапией и краткосрочной терапией – с другой, существуют большие различия.
|
|
|
