 |
Оценка состояния пациента в период лечения
|
|
|
|
Сестринская история болезни
Курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача ), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
· Нормальное дыхание
· Адекватное питание и питье
· Физиологические отправления
· Движение
· Сон
· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.
· Поддержание нормальной температуры тела
· Поддержание безопасности окружающей среды
· Общение
· Труд и отдых.
ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж»
|
|
|
Сестринская история болезни
по терапии
Выполнил:
Группа бригада
Отделение:
Проверил:
Оценка:
Оренбург 2012г
Первичный сестринский осмотр
Ф.И.О. медицинской сестры----------------------------------------------------
Ф.И.О. лечащего врача-------------------------------------------------------------
Наименование стационара----------------------------------------------------------
Отделение-----------------------------№ палаты-------------------------------------
Дата поступления------------------------время поступления-------------------
Паспортные данные------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Дата, год рождения---------------------------------пол----------------------------
Профессия-------------------------------должность--------------------------------
Адрес и телефон больного---------------------------------------------------------
Наличие и телефон родственников-----------------------------------------------
Наличие страховки-------------------------------------------------------------------------
Группа крови-------------------------------------------
Характер госпитализации (плановая, экстренная)-------------------------
Предположительный врачебный диагноз------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно и т. п.)---------------------------------------------
Источники информации---------------------------------------------------------
Мнение больного об исходе заболевания---------------------------------
Причина обращения----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Проблемы пациента:
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)---------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
|
Травмы и операции в прошлом-------------------------------------------------
Краткая история жизни:
Место рождения--------------------------------------------------------------------
Образование-------------------------------------------------------------------------
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
С кем проживает в настоящее время----------------------------------------
Условия труда------------------------------------------------------------------
Профессиональные вредности---------------------------------------------
Отношение к интоксикациям:
1.алкоголь---------------------------------------------
2.наркотики------------------------------------------
3.табакокурение------------------------------------
4.злоупотребление кофе---------------------------
5.токсикомании---------------------------------------
6.злоупотребление лекарственными препаратами------------------------
Сексуальная жизнь (регулярность)--------------------------------------------
Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Эпидемиологический анамнез
1.туберкулёз---------------------------------------------------
2.гепатит-----------------------------------------------
3.другие инфекции--------------------------------------------------
4.инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации------------------------
Аллергологический анамнез:
1.непереносимость пищи-----------------------------------------------------------
2.лекарственных препаратов--------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
3.предметов бытовой химии------------------------------------------------------
4.другие аллергены-------------------------------------------------------------------
Гинекологический анамнез:
беременности-------------------------------------
роды---------------------------------------------------
аборты-------------------------------------------------
гинекологические заболевания--------------------------------------------------
Объективное обследование
1.НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
имеются ли проблемы с дыханием (да, нет)-----------------------
характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное------------------------
дышит через рот или нос--------------------------одышка------------------
|
|
|
пользуется ли ингалятором (как часто)------------------------------------
требуется ли кислород (да, нет)--------------------------------------------
ЧДД------------------------кашель----------------------------характер мокроты:-------------------------------------------------------------------------------
форма и симметричность грудной клетки----------------------------
характеристика пульса-----------------------------------------------------
ритмичность----------------------------частота------------------------------
наполнение-------------------------------напряжение----------------------------
симметричность-------------------------------- дефицит пульса---------------
АД (на правой руке)------------------------------на левой----------------------
требуется ли специальное положение в постели (да, нет)------------------
2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Особенности питания --------------------------------------------------------
Регулярность приёма пищи-------------------------------------------------
аппетит--------------------------------------------
Диета-------------------------------
Предпочитаемая пища---------------------------------
необходимость обращения к диетологу (да, нет)-------------------
рост-----------------------вес------------------------
конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)--------------------
тонус мышц------------------------------------------------------------------------
осмотр кожи и слизистых:
цвет----------------------влажность----------------------------тургор---------------
слизистые полости рта и зева------------------------------------------------------
глотание (свободное, затруднено)------------------------------------
язык (чистый, обложен, сухой, влажный)-------------------------------------
запах изо рта (есть, нет)----------------------------
отёки (есть, нет)-------------------------------------
подкожно-жировой слой (выраженность)----------------------------------
пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много)-----------------------
водный баланс-----------------------------------------
имеются ли зубы (да, нет)------------------------------------------------------
имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)--------------------------
может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь--
------------------------------------------------------------------------------------
рвота-------------------------------характер-----------------------------------
живот(мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)------------------------------------------------------симметричность--------------------------
3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
|
|
|
стул----------------------характер-------------------------------регулярность----
патологические примеси-------------------
мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, частота)---------
---------------------------------------------------------------------------------------------
болезненность----------------------------цвет----------------------------
использование слабительных (какие указать)----------------------------------
искусственное отверстие (колостома, цистостома)-------------------------
постоянный катетер--------------------------------------------------------------
недержание мочи----------------------------------------------------------------
недержание кала------------------------------------------------------------------
4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
зависим (да, нет)--------------------------------------------------------------
применение приспособлений при ходьбе--------------------------------------
опорно-двигательный аппарат---------------------------------------------------
как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью)------------------------------------------------------------------------------------------
5.СОН, ОТДЫХ
сон (продолжительность, встает ли ночью)------------------------------
снотворные-------------------------------------------------------------------------
засыпание---------------------------------------------------------------------------
нуждается ли в дневном отдыхе----------------------------------------------
кошмары-----------------------------------------------------------------------------
6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.
самостоятельно (да, нет)---------------------------------------------------------
какие имеются трудности--------------------------------------------------------
заботится ли о своей внешности------------------------------------------------
тремор (рук, головы, выраженность)-----------------------------------------
гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и т.п.)
-------------------------------------------------------------------------------------------
способность к самоуходу (требуемая помощь)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
возможность выбора одежды----------------------------------------------------
риск развития пролежней---------------------------------------------------------
7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
температура тела----------------------------------------------------------
замечания-------------------------------------------------------------------
8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
состояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) -------------------------------------------------------------------------------------------
поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность-------------------------------
положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)--------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
слух-------------------------------------------------------------------------------------
зрение---------------------------------------------------------------------------
ориентировка в месте, времени-------------------------------------------------
риск получения травмы-----------------------------------------------------------
|
|
|
трудности в понимании----------------------------------------------------------
9.ТРУД И ОТДЫХ
трудоспособность------------------------------------------------------------------
потребность в работе--------------------------------------------------------------
есть ли удовлетворение от работы---------------------------------------------
возможность отдыхать------------------------------------------------------------
предпочтительный вид отдыха--------------------------------------------------
увлечения------------------------------------------------------------------------------
возможность реализации----------------------------------------------------------
10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
разговорный язык--------------------------------------------------------------------
психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.)-------------------------------------------------------------------------------
желание участвовать в беседе---------------------------------------------------
настроение (плаксивость, нервозность) ----------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------
память---------------------------------------------------------------------------------
критика (понимает ли, что болен)----------------------------------------------
нужен ли слуховой аппарат (да, нет)-----------------------------------------
есть ли очки-------------------------------------------------------------------
отклонения от нормы в поведении--------------------------------------------
образ жизни, круг интересов больного---------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
социальный статус-------------------------------------------------------------------
развлечения--------------------------------------------------------------------------
отдых--------------------------------------------------------------------
верования--------------------------------------------------
образование-------------------------------------------------
Нарушенные потребности:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
План работы медицинской сестры
| Проблемы пациента | Цель | План ухода | Вмешательства | Оценка и коррекция | |
| Настоящие: Потенциальные: Приоритетные: | Краткосрочная: Долгосрочная: | ||||
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных | |||
| Лабораторные: Инструментальные: | |||||
Оценка состояния пациента в период лечения
| Дата | |||||||
| День № | |||||||
| Внешний вид: | |||||||
| Сознание: ясное спутанное отсутствие | |||||||
| Положение в постели: Активное Пассивное Вынужденное | |||||||
| Окраска кожных покровов: | |||||||
| Влажность слизистых: | |||||||
| Наличие отеков: | |||||||
| Определение массы тела: | |||||||
| Определение роста: | |||||||
| Измерение температуры тела: | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Тип дыхательных движений: | |||||||
| Пульс: | |||||||
| АД | |||||||
| Определение суточного диуреза | |||||||
| Определение водного баланса | |||||||
| Аллергия | |||||||
| Наличие боли: | |||||||
| Личная гигиена: самостоятельно треб. Помощь | |||||||
| Доп. активность: самостоятельно костыли трость каталка кресло | |||||||
| Смена белья: самостоятельно треб. помощь | |||||||
| Физиологические отправления: самостоятельно непроизвольно треб. помощь | |||||||
| Купание: душ ванна в постели независимо | |||||||
| Питание: самостоятельно треб. помощь независимость | |||||||
| Отдых (сон) | |||||||
| Возможность общения: -слух -зрение -речь | |||||||
| Реакция на заболевание | |||||||
| Потребность в общении | |||||||
| Эмоциональное состояние | |||||||
| Вредные привычки |
Приложение Температурный лист
|
|
|
