 |
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
|
|
|
|
Развитие этой грыжи связано с пищеводным отверстием в поясничной части диафрагмы, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Оно находится на уровне X-XI грудного позвонка. В этом месте пучки диафрагмальной мышцы, идущие от поясничных позвонков, соединяются с мышечными волокнами пищевода и образуют круговую мышцу (Р.Д. Синельников, 1963). Кроме того, пищевод фиксирует пищеводно-диафрагмальная мембрана (А.А. Шалимов и соавт., 1987).
Патологические изменения тканей в этой области и повышение внутрибрюшного давления приводит к смещению брюшной части пищевода и части желудка в грудную полость (В.М. Трофимов, 2004). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сочетаться с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки (синдром Сейнта). Многие исследователи руководствуются классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы на основе предложения A. Akerlund (В.М. Трофимов, 2004), которая предусматривает три вида процесса: скользящая грыжа, параэзофагеальная грыжа, короткий пищевод. Принимая во внимание, что в ряде случаев в грыже имеются признаки скользящей и параэзофагеальной грыжи, а в механизме развития параэзофагеальной грыжи имеет значение короткий пищевод, целесообразно выделять четыре вида процесса:
- аксиальная грыжа, или скользящая (I тип)характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 5). Причем перед впадением в желудок пищевод образует изгибы (кардия уходит вверх, дно желудка на месте);
- параэзофагеальная грыжа (II тип)характеризуется смещением органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, который располагается нормально, а соединение желудка, пищевода и кардия находятся над диафрагмой (кардия на месте, дно желудка уходит вверх);
|
|
|
- смешанная грыжа (III тип)– кардия и дно желудка уходят вверх (рис. 6);
- короткий пищевод (IV тип).
При I и II типах желудок в конечном итоге ротируется на 1800 вокруг продольной оси и фиксируется кардией и пилорусом (внутригрудное положение желудка).
При I типе (скользящая) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный отдел перемещается в грудную полость при нормальной длине пищевода в целом; коротким абдоминальным сегментом пищевода (диафрагмально-эзофагеальная связка низко крепится к пищеводу); сниженном тонусе дистального эзофагеального сфинктера.
При параэзофагеальной грыже гастроэзофагеальный отдел находится в брюшной полости при коротком пищеводе в целом; минимальном абдоминальном сегменте пищевода; нормальном тонусе дистального эзофагеального сфинктера.
III тип (смешанная грыжа) характеризуется коротким абдоминальным сегментом пищевода; сниженным тонусом дистального эзофагеального сфинктера.
В клинической практике учитывается степень пролабирования части желудка в грудную полость (И.Л. Тагер и соавт., 1965):
I степень. Над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см);
II степень. Кардия располагается над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
III степень. В грудной полости располагается значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.
При скользящей грыже клиническая картина обусловлена в первую очередь рефлюкс-эзофагитом из-за недостаточности кардии – сглаживания угла Гиса и уменьшение или исчезновение клапана Губарева (нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу). Следующим значимым механизмом в развитии данной грыжи является непосредственное воздействие кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода (возникает преимущественно после приема пищи и особенно быстро при горизонтальном положении больного). При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы больных беспокоят боли в эпигастральной области или за грудиной, изжога, регургитация, дисфагия. Нередко возникают признаки анемии. Скользящая грыжа может осложняться геморрагическим синдромом. Они обусловлены эрозиями, пептическими язвами пищевода и грыжевой части желудка. При рубцевании язвы пищевода возможно развитие стриктуры.
|
|
|
Для параэзофагеальной грыжи характерны дисфагия, чувство полноты после приема пищи из-за компрессии пищевода и/или перекрута гастроэзофагеального соединения. При параэзофагеальной грыже, относящейся к истинным грыжам, могут возникнуть все осложнения, присущие грыжам. Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения окружающих органов, поэтому могут преобладать в разной степени выраженности желудочно-кишечные или легочно-сердечные симптомы. Часто данный тип грыжи протекает бессимптомно, но очень высока опасность грозных осложнений: массивного кровотечения; перекрута желудка с острым инфарктом и соответственно нарушением прохождения пищи. Респираторных осложнений: аспирационной пневмонии; диспное, вследствие механической компрессии. При расширении желудка нарушается его кровоснабжение, что приводит к ишемии, изъязвлениям, перфорации и как следствие, гнойно-септическим осложнениям; рецидиву кровотечений из эрозий желудка, часть которого находится в грудной клетке.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отмечены отдельные характерные синдромы: Бергмана синдром – эзофагокардиальный синдром, который характеризуется сочетанием болей и неприятного ощущения инородного тела за грудиной, дисфагии, икоты, нарушением сердечного ритма; синдром эзофагеального кольца – сочетание загрудинной боли, изжоги, отрыжки, рвоты (часто с примесью крови) и скрытых пищеводных кровотечений, обусловленных гастроэзофагеальным рефлюксом.
|
|
|
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется с применением многоплоскостной рентгеноскопии и рентгенографии; рентгеноскопии пищевода и желудка с использованием положения Тренделенбурга; фиброгастроскопии – осмотр проксимального отдела желудка, повернутым назад фиброгастроскопом.
Скользящие грыжи устанавливаются при выявлении изменения положения под- и наддиафрагмальном пространстве пролабировавших отделов пищевода и желудка. Фиксированные грыжи – постоянно располагаются выше диафрагмы из-за сращения пролабировавших органов с наддиафрагмальными.
При околопищеводных грыжах – через пищеводное отверстие диафрагмы пролабирует только часть свода желудка, а его кардия и брюшной отдел пищевода остаются на своих местах. В дальнейшем при значительном расширении пищеводного отверстия вслед за сводом желудка могут смещаться и его тело, и другие органы брюшной полости.
Грыжи пищеводного отверстия – функционально пассивные образования, их форма мало связана с дыхательными движениями. Они ассиметричны по отношению к длиннику пищевода. Нижняя граница неровная, нечеткая, зазубрена за счет отображения обрывающихся складок слизистой оболочки желудка. Скопление газа в желудке уменьшается или полностью исчезает. Иногда прослеживается два таких скопления – в желудке и в грыжевом участке. Рентгенологическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является симптом Ассмана-Фаульхабера: утолщение свода желудка, проявляющееся увеличением расстояния между верхним контуром диафрагмы и газовым пузырем желудка (в норме не более 1 см). Методы диагностики: рентгеноскопия с пероральной дачей сульфата бария, рентгенография, КТ.
Лечение: техника в лечении грыжи пищеводного отверстия зависит от клинико-анатомической формы, клинического течения, выраженности осложнений.
При скользящей грыже, не сопровождающейся клиническими проявлениями, специальное лечение не требуется.
|
|
|
При клинических проявлениях скользящей грыжи целесообразна консервативная терапия. Она включает режим питания (исключение приема алкоголя, жиров, цитрусовых, кофе, газированных напитков, острой пищи); последний прием пищи за 3-4 часа до сна и после любого приема пищи пребывание в вертикальном положении в течении 2-3 часов; режим труда и поведения (исключение курения, факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления); лекарственная терапия, включающая антациды и альгинаты, антисекреторные препараты, прокинетики; физиотерапию (бальнеологические методы, гипербарическую оксигенацию).
Показаниями к хирургическому лечению, по мнению В.М. Трофимова (2004) являются
- рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающей с выраженными клиническими проявлениями осложнений (кровотечением, изъязвлениями, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации);
- большие грыжи с компрессионным синдромом;
- псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии;
- сочетание клинически манифестированных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости.
При скользящей грыже применяются различные виды операций. Они систематизированы А.А. Шалимовым и В.М. Саенко (1986). Ими выделены следующие группы операций: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки; гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса; фундопликации.
Наибольшее распространение получила операция Ниссена, включающая мобилизацию дистального отдела пищевода, формирование из дна желудка муфты, окутывающей пищевод и подшивание желудка к передней брюшной стенке (Nissen et al, 1959).
Учитывая особенности течения процесса, присоединяющиеся осложнения, выбор метода лечения должен индивидуализироваться.
Развитие эндоскопической хирургии позволило осуществить выполнение операции Ниссена в сочетании с крурорафией с помощью лапароскопической техники (А.С. Балалыкин и соавт., 1997; В.А. Кубышкин и соавт., 1998; В.И. Оскретков и соавт., 2006; A. Cuschiere et al, 1992 и др.).
При параэзофагеальных грыжах в связи с риском тяжелых осложнений необходимо применять хирургическое лечение, направленное на ликвидацию грыжи и ушивание грыжевых ворот (В.В. Уткин и соавт., 1976; Б.В. Петровский и соавт., 1996; K. Hoier-Madsen et al, 1982 и др.).
Для профилактики рефлюкс-эзофагита при больших грыжах выполняется фундопликация по Ниссену, реже – эзофагофундорафия (В.И. Кукош и соавт., 1977; Ю.Е. Березов и соавт., 1981).
|
|
|
Вопрос о доступе при хирургическом лечении остается дискутабельным. Он должен в конкретном случае быть оптимальным. Транторакальный доступ позволяет произвести достаточную мобилизацию пищевода и полное удаление грыжевого мешка, трансабдоминальный – устранить перекрут желудка. Лапароскопический доступ может применяться лишь в специализированных центрах, разрабатывающих эту проблему из-за возможности высокого уровня рецидивов.
Релаксация диафрагмы.
Релаксация диафрагмы – стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной полости, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости.
В клинической практике можно встретить несколько синонимов: «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения».
При ограниченных выпячиваниях участка купола диафрагмы, применяются термины: «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы».
Этиопатогия и патогенез:
Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы, которая может быть, как врожденной (аплазия или внутриутробная травма диафрагмального нерва; порок развития – отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц; переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости; самостоятельные воспалительные процессы в диафрагме; травма диафрагмы – операция, воспалительный или опухолевый процесс).
Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы являются – эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.
Различают полную и частичную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению Б.В. Петровский и соавт. (1965) выделяют следующие формы: бессимптомная; со стертыми клиническими проявлениями; с выраженными клиническими проявлениями; осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).
Проявления клинической картины зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями, вследствие кардиореспираторного синдрома.
В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения; со стороны органов дыхания; со стороны сердечной деятельности; общие симптомы. Данные жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения и выключением из дыхания половины диафрагмы. Со стороны органов пищеварения больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи; частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причиной этих жалоб является нарушение статической (опорной) функции диафрагмы; перегиб абдоминального отрезка пищевода; заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения, вплоть до его гангрены; наличие язв, эрозий и желудочного кровотечения.
Со стороны органов дыхания отмечается одышка, тахипное, кашель. Со стороны сердечной деятельности возникают тахикардия, нарушение ритма, ангинозный синдром. Это связано со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.
При объективном обследовании выявляют симптом Гувера (более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи).
Перкуторно определяется увеличение и смещение кверху пространства Траубе - приподнятая до II-IV ребра нижняя граница легких спереди, смещение вправо границы сердечной тупости.
При аускультации выявляются приглушенные сердечные тоны; ослабленное дыхание, кишечные шумы и/или урчание, шум плеска над грудной клеткой.
Инструментальные исследования позволяют определить нарушение внешнего дыхания (особенно ЖЕЛ), замедление по данным ЭКГ внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия.
При рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до II-III ребра (рис. 7, 8).
В горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху. Контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию.
Могут быть выявлены характерные рентгенологические и клинико-рентгенологические симптомы релаксации диафрагмы: симптом Альшевского-Винбека – парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе); симптом Фунштейна – контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы; феномен Диллона – на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха; синдром Кофферата – врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто комбинируется с симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышка, грудное ускоренное дыхание, цианоз, впалый живот, дисфункция кишечника); синдром Грзана – односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся, релаксацией диафрагмы; синдром диафрагмального нерва – парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы.
Лечение: оперативное. Показания к операции установленный диагноз релаксации, сопровождающийся болевым синдромом; нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта.
При релаксации диафрагмы применяются несколько видов операций:
1) иссечение участка диафрагмы и сшивание краев ее;
2) рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим (френопликация по Butsch и Leuhy; рис.9);
3) приподнятие истонченной части диафрагмы на держалках, создавая трапециевидную дубликатуру с последующим сквозным прошиванием ее у основания и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диафрагме;
4) гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому (рис. 10);
5) дополнительное использование аллопластических материалов (рис. 11).
Повреждения диафрагмы
Повреждения диафрагмы делятся на открытые (огнестрельные ранения, колото-резаные раны); закрытые (разрывы, происходящие чаще всего в сухожильной части диафрагмы, обычно с левой стороны, так как, справа печень защищает диафрагму, исключением являются проникающие ранения).
Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут немедленно выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или могут постепенно выходить в грудную клетку в течение нескольких месяцев, и даже лет.
При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема повреждений органов грудной и/или брюшной полостей и может сопровождаться острой дыхательной недостаточностью, острой недостаточностью кровообращения, гемопневмотораксом, перитонитом, кровотечением, переломами ребер, грудины.
В клинической картине открытых повреждений диафрагмы (Л.Н. Бисенков, 2004) могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости; признаки поражения органов грудной полости; признаки поражения обеих полостей.
В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждением полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита, шока. Во втором случае возникает клиника повреждения легкого (кашель, кровохарканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс), сосудов (синдром острой кровопотери, гемоторакса, шока).
При закрытых не больших повреждениях диафрагмы без повреждения внутренних органов клиника может носить скрытый характер, в виде небольшого болевого синдрома. Клиническая картина в этом случае связана с развитием грыжи.
Травматические диафрагмальные грыжи могут проявляться в виде острой, хронической и ущемленной форм:
1. Острая форма: в анамнезе недавно перенесенная травма или ранение грудной клетки, живота или спины (их различное сочетание). Клиническая картина самой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную – дыхательная недостаточность.
2. Ущемленная форма сопровождается клиникой ишемии органов, острой кишечной непроходимостью.
3. Хроническая форма: повреждение диафрагмы не распознается, а только спустя какое-то время, возможно месяцы и даже годы – боль, кишечная непроходимость и др.
При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина, выраженная и связана с характером и объемом повреждения.
Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются: кровотечение; непроходимость; кардиореспираторная недостаточность (массивная грыжа); странгуляционная непроходимость.
Диагноз повреждений диафрагмы труден, вследствие многообразия симптомов повреждений. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала.
Подозрение на разрыв диафрагмы основывается на аускультации и перкуссии грудной клетки, когда присутствует перемещение в правую плевральную полость печени (притупление перкуторного звука) или в левую плевральную полость смещен желудок, петли кишечника (тимпанит, выслушиваются перистальтические шумы).
Рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнение соответствующей половины ее (полное, частичное), уровни жидкости, петли кишечника (рис. 12; 13), пневмоторакс, гемоторакс.
При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно контрастирование желудка. При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеет умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.
Все большее распространение получает ультразвуковое исследование.
Прямыми признаками УЗИ повреждения диафрагмы являются – визуализация дефекта диафрагмы, выявление перемещения органов брюшной полости в плевральную полость, а косвенными – высокое стояние купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях, контрлатеральное смещение средостения.
Причины трудностей и/или невозможности ультразвуковой диагностики повреждений диафрагмы: технические проблемы проведения УЗИ (наличие подкожной эмфиземы, наличие раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента (шок, алкогольное опьянение, наличие сочетанной травмы), изменение методики самого исследования (исследование возможно только в положении лежа на спине, невозможность проведения исследования при задержке дыхания), ограничение временем в экстренной ситуации, характер повреждения и динамика течения патологического процесса (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены; физическое напряжение, приводящее к увеличению поврежденного участка), наличие сопутствующих заболеваний (наличие диафрагмальной грыжи), высокое стояние диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, большими опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), совершенные лечебные мероприятия (искусственная вентиляция легких – положительное давление в плевральной полости препятствует перемещению органов из брюшной полости), врач не оценивает расположение и эхо-структуру диафрагмы.
Дифференциальный диагноз формирующихся посттравматических грыж и их осложнений приходиться проводить с ателектазом; опухолью плевральной полости; жидкостью в плевральной полости (особенно свернувшийся гемоторакс); кишечной непроходимостью.
Лечение.
При повреждениях диафрагмы лечение хирургическое.
При определении травматического повреждения диафрагмы с внутренними органами, сопровождающегося состояниями, представляющими, угрозу для жизни показана неотложная операция, в остальных случаях срочная. Только при формировании хронической грыжи без осложнений показана плановая операция.
При открытом повреждении диафрагмы доступ определяется преимущественной симптоматикой со стороны определенной полости (грудной или брюшной). Если начинается операция с брюшной полости, то предварительно дренируется плевральная полость.
В первую очередь внутригрудная операция выполняется (Л.Н. Бисенков, 2004) в следующих случаях оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры; ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства.
В течение первых суток после торакоабдоминального ранения операция показана (Л.Н. Бисенков, 2004) в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более; некупируемого клапанного пневмоторакса; открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого; ранения пищевода.
Объем операции зависит от характера повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы.
Опухоли диафрагмы
Опухоли диафрагмы относятся к относительно редким заболеваниям и одинаково часто отмечаются у мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет, с преимущественным поражением заднего ската левого купола диафрагмы (И.К. Рабкин и соавт., 1973). Опухоли диафрагмы могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли диафрагмы бывают доброкачественными (липома, фиброма) и злокачественными (саркомы). Липомы – опухоли из жировой ткани. Контуры ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. При КТ-денситометрии плотность колеблется от -70 до -130 HU. При МРТ определяется высокая интенсивность сигнала на T1 и T2-взвешенных томограммах.
Фибромы – происходят из соединительной ткани диафрагмы. Это круглые или овоидные образования, часто имеющие дольчатое строение, ровные и четкие контуры, капсулу. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.
Злокачественные опухоли – первичные могут быть разной величины – от незначительных до 2-3 кг весом.
Фибросаркома – наиболее частая первичная злокачественная опухоль и встречается крайне редко. Рентгенологическая семиотика фибросаркомы чаще всего характеризуется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 14). При дыхании опухоли совершают однонаправленные движения с диафрагмой.
Вторичные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка. При этом рентгенологически на фоне газового пузыря желудка удается увидеть измененный контур диафрагмы или увеличенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме определяется фиксация диафрагмы к своду желудка, малая смещаемость дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.
Диафрагма может быть повреждена при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других органов и тканей.
Лечение только хирургическое. Доступ торакотомия, соответствующая расположению опухолей. Объем операции: удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы.
Кисты диафрагмы
Киста диафрагмы, стенка которой образована фиброзной тканью. В мировой литературе имеются немногочисленные наблюдения кист диафрагмы (Butler, 1939; Koss, Reitter, 1959; Б.К. Шаров и соавт., 1964). Наиболее полной классификацией кист остается классификация Б.В. Петровского (1965).
Развитие методов диагностики, необходимость гистологической верификации диагноза, выделение в нозологию воспаления диафрагмы сделало нецелесообразным отнесение к кистам воспалительных поражений диафрагмы, рамолиционных липом.
Кисты диафрагмы могут быть классифицированы следующим образом:
I. Первичные:
1. Непаразитарные: дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тератоидные); бронхогенные; мезотелиальные.
2. Паразитарные: эхинококковые; трихиллезные; цистицеркозные.
II. Вторичные:
1. Паразитарные.
2. Посттравматические.
Первичные непаразитарные кисты
Непаразитарные кисты, как правило, одиночные, небольших размеров (2-4 см) и располагаются преимущественно в заднем скате левой половины диафрагмы. Чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, случайно. Рентгенологическая картина – в виде округлой или овальной тени, которая сохраняет связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях больного и в различные фазы дыхания; контуры образования четкие, ровные, иногда волнистые; тень малоинтенсивная, иногда могут наблюдаться мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму. При многокамерной кисте отмечается неправильная форма, полицикличные контуры. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.
Паразитарные кисты (чаще эхинококкоз) – локализуется чаще справа на переднем скате половины диафрагмы (в толще диафрагмальной мышцы). Они нередко множественные, достигающие 10 см и более в диаметре. Форма образования округлая, овальная, но может быть неправильной с выступами, малоизменяющаяся при дыхании, интенсивная, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда тень имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром. При присоединении воспаления контуры становятся нечеткими и расплывчатыми. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легких (возможен метастатический путь, вследствие переноса зародышей паразита током крови и/или лимфы, как правило, после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости). Эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература
1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – т. III - с.
2. Торакальная хирургия: Руководство для врачей под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», 2004. – 928 с.
1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М., 1981- 288с.
2. Глушков И.И., Кубачев К.Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. – СПб, 2002. – С.209-225
3. Долецкий С.Я. Диафрагмальные грыжи у детей.- М: Медицина,1960 -244с.
4. Корабельщиков И.Д. Травматические диафрагмальные грыжи.- М: Медгиз. - 1951
5. Оскретков В.И., Ганков В.А.Климов А.Г. и др. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. – Барнаул, 2004 – 158с.
6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаева Н.О. Хирургия диафрагмы. - Л: Медицина, 1965 -336с.
|
|
|
