 |
Приложение 3. Анкета
|
|
|
|
Приложение 3
Анкета
Далее следует анкета служения, о которой говорилось в главах с девятой по четырнадцатую.
Эта анкета была составлена на основе материала, взятого из книги «Изгнание вторгшихся демонов» Ноэля и Фил Гибсон (Evicting Demonic Intruders, Noel and Phyl Gibson. Ventura, CA: Regal Books, 1993), и используется с разрешения авторов. Рекомендуется при копировании увеличить опросник, чтобы обеспечить больше места для ответов.
Анкету запрещено копировать с целью продажи, но для некоммерческого использования ее можно воспроизводить.
(ВНИМАНИЕ!!! Приложения 3 и 4 на каждой странице внизу должны иметь разрешение на копирование только с некоммерческой целью. )
Ф. И. О. _____________________________________
Возраст______________
Семейное положение:
Холост_______ Женат (замужем)_______ Разведен
Повторный брак_______ Вдовец______
Профессия (род занятий)
Пожалуйста, дайте краткий ответ на вопросы:
1. Каковы ваши отношения с церковью?
2. Расскажите вкратце о вашем обращении к Христу. Если вы пришли к Христу, будучи подростком или в более старшем возрасте, действительно ли ваша жизнь изменилась?
3. Были ли вы крещены в детстве? да нет или вы были крещены, будучи взрослыми? да нет
4. Скажите одним словом, Кто есть Иисус Христос для вас?
5. Что значит для вас кровь, пролитая на Голгофе?
6. Можете ли вы сказать, что покаяние является нормой вашей христианской жизни?
7. Что вы можете сказать о своей молитвенной жизни?
8. Уверены ли вы в своем спасении?
9. Есть ли у вас проблемы с сомнениями и неверием в повседневной христианской жизни?
10. Довольны ли вы своим христианским хождением? Если нет, как вы хотели бы изменить его?
КАТЕГОРИЯ А
1. Какие у вас были отношения с родителями? (Обведите нужный ответ)
|
|
|
хорошие плохие нейтральные
Пояснение:
а. Конкретные проблемы с отцом?
б. С матерью?
в. С братьями или сестрами?
2. а. Были ли вы желанным ребенком?
да нет не знаю
б. Тот ли пол ожидали родители? да нет не знаю
в. Были ли вы зачаты вне брака? да нет не знаю
г. Являетесь ли вы приемным ребенком? да нет не знаю
д. Если вы приемный ребенок, что вы знаете о своих биологических родителях?
е. Переживала ли ваша мама какие-то травмы во время беременности?
ж. Были ли роды при вашем рождении с осложнениями?
з. Проявили ли к вам привязанность сразу после рождения? да нет не знаю
и. Кормили ли грудью? да нет не знаю к. Есть ли у вас братья и сестры?
Имя______________________________ Возраст______
Имя______________________________ Возраст______
Имя______________________________ Возраст______
Родились ли вы первым, средним или младшим в семье?
Как складывались ваши отношения с братьями и сестрами?
Были ли какие-то конкретные проблемы?
3. Живы ли ваши родители?
Отец да нет Мать да нет
Они христиане?
Отец да нет
Мать да нет
Они живут вместе? да нет
В разводе? да нет
Сколько вам было лет, когда они развелись? _____
Они вступили в повторный брак?
Отец да нет Мать да нет
Каковы ваши отношения с отчимом (мачехой)? Они христиане?
Со сводными братьями?
Сводными сестрами?
Как складывались ваши отношения раньше? Как складываются отношения сейчас?
4. Критичный ли вы человек? да нет может быть
5. Чувствуете ли вы себя эмоционально незрелым? да нет не совсем
6. Какова ваша самооценка (обведите нужное кружочком):
низкая самооценка осуждаю себя
чувствую себя недостойным наказываю себя
чувствую себя ничтожеством (если да, то как? )
чувствую себя незащищенным ненавижу себя
считаю себя неудачником не знаю, кто я
|
|
|
7. Опишите вашего отца (обведите нужное кружочком)
пассивный сильный и манипулятор
ни то ни другое
Были ли вы друзьями? да нет пожалуй Опишите кратко ваши отношения с отцом.
8. Опишите вашу мать (обведите нужное кружочком)
пассивная сильная и манипулятор ни то ни другое
Были ли вы друзьями? да нет пожалуй Опишите кратко ваши отношения с матерью.
9. Была ли ваша семья счастливой в пору вашего детства?
Опишите кратко:
10. Что можно сказать о финансовой ситуации в семье, когда вы были ребенком?
бедность проблемы с деньгами
средний достаток обеспеченные
11. Были ли у вас проблемы с ложью и воровством? да иногда никогда
Поясните:
12. Чувствовали ли вы себя одиноким в подростковом возрасте?
да иногда никогда Поясните:
13. В детстве, в подростковом возрасте или позже в жизни вы страдали от несправедливости? От какой конкретно?
С чьей стороны?
14. Есть ли у вас проблемы с проявлением или принятием любви?
да нет иногда
15. Легко ли вам общаться с близкими людьми? очень трудно не испытываю желания иногда бывает трудно легко
16. Можно ли вас назвать максималистом? да нет
Были ли ваши родители максималистами? да нет
17. Происходите ли вы из гордой семьи? да нет
18. Есть ли у вас лично проблемы с гордостью? да нет
19. Есть или были ли у вас проблемы с (обведите кружочком):
нетерпением вспыльчивостью
унынием агрессивностью
гневом раздражительностью
расовыми предрассудками бунтом упрямством искушением убить
20. Была ли у вас склонность к:
Брани? Богохульству? Непристойностям?
Есть ли склонность в настоящее время к:
Брани? Богохульству? Непристойностям?
21. Испытываете ли вы к кому-нибудь следующие чувства?
Нежелание простить? К кому и почему?
Гнев? Против кого и почему?
Обиду? На кого и почему?
Ненависть? К кому и почему?
КАТЕГОРИЯ Б
1. Легко ли вы расстраиваетесь? да нет
Показываете вы свои чувства или прячете? показываю прячу
2. Беспокойный ли вы человек? Часто ли испытываете тревогу? Впадаете в депрессию?
3. Страдал ли кто-нибудь из родителей от депрессии? нет отец мать
|
|
|
4. Страдал ли кто-нибудь из родителей, братьев и сестер, бабушек или дедушек от острой нервозности или психических проблем?
да нет
Кто?
От какой проблемы?
5. Вы лично когда-либо посещали психиатра? да нет
Лежали ли в больнице с подобными проблемами? да нет
Проходили ли шоковую терапию? да нет
Посещали ли сеансы психоанализа? да нет Другие виды лечения или консультирования? да нет
6. Подвергались ли когда-либо воздействию гипноза? Если да, когда и по какой причине?
7. Имеете ли вы высшее образование? да нет
8. Были ли вы, ваши родители или предки вовлечены в какую-либо оккультную деятельность? (Обведите нужный ответ)
Христианская наука Розенкрейцерство
Церковь сайентологии Свидетели Иеговы
Бахай Местные верования
Гуру или поверья
Спиритическая церковь Церковь унификации
Христодельфианство (Объединенная Теософия церковь Муна)
Мормоны Дети Бога
Восточные религии, Белое братство
например индуизм, Богородичный центр
буддизм (дзен, тибетский) и т. д. Религиозные общины Ислам
Другие:
9. Состоял ли кто-нибудь из ваших близких родственников в таких организациях, как масоны (вольные каменщики), Rainbow Girl (международный орден масонской молодежной организации), Oddfellow (Odd Fellows — члены тайного братства, подобного масонскому), Восточная Звезда, Дочь Нила, мормоны, шрайнеры (храмовники), Дочь Иова, Жак де Моле.
Если да, то кто?
Страдаете ли вы от (нужное обвести):
апатии притупления эмоций
скептицизма неверия
бессилия, немощи насмешек
смятения финансовой нестабильности
сомнений аллергий
частых болезней трудностей с пониманием
Есть ли среди вашего имущества масонские регалии или памятные вещи? да нет
Если есть, то что именно?
10. Испытываете ли вы смятение в разуме? да нет
Бывают ли у вас ментальные блоки? да нет
11. Бывают ли у вас «сны наяву»? да нет
Ментальные фантазии? да нет
12. Страдаете ли вы от частых ночных кошмаров? да нет
|
|
|
От бессонницы? да нет
13. Было ли у вас когда-нибудь искушение покончить счеты с жизнью (самоубийство)? да нет
Если да, когда и почему?
Были ли попытки? да нет
Если да, как, когда и почему?
14. Вам когда-нибудь хотелось умереть? да нет
Вы говорили об этом вслух? да нет
15. Переживали ли вы длительные и сильные страхи перед:
неудачей неспособностью неадекватностью справиться
темнотой авторитетными изнасилованием фигурами
одиночеством смертью
будущим насилием
толпой сатаной и злыми духами
мужчинами женщинами
публичным высотой
выступлением сумасшествием
мнением людей несчастными случаями
смертью или старостью
физическим увечьем закрытым близких людей пространством
разводом или браком смертельной болезнью
насекомыми разрушениями
собаками пауками
животными змеями
болью водой
полетами на самолетах громкими звуками
продуктовыми открытыми
магазинами пространствами
С тех пор как вы стали христианином, продолжают ли эти страхи мучить вас? да нет
Если да, то какие именно?
КАТЕГОРИЯ В
1. Вы когда-нибудь вступали в соглашение с сатаной? да нет
Было ли это кровное соглашение?
Какого рода соглашение?
Когда?
С какой целью?
Хотите ли вы отречься от него? да нет
2. Знаете ли вы о каких-нибудь проклятиях, насланных на вас или вашу семью? да нет
Кем?
Почему?
Объясните:
3. Знаете ли вы о том, что ваши родители или какие-нибудь родственники были вовлечены в оккультизм или колдовство? да нет
Кто и что он делал?
Какова степень вовлечения?
4. Вы когда-нибудь участвовали в следующем:
предсказание будущего сеансы
доска Уиджи чтение по руке
медиумы (проводники) цветотерапия
астрология астральные путешествия
левитация талисманы и амулеты гороскопы на счастье, обереги
черная магия поклонение демонам поиск духа-проводника (духам)
(контактера) ясновидение
кристаллы автоматическое письмо
движение «Новый век» посещение знахарей, (Нью Эйдж) шаманов или карты Таро целителей
Участие в иной колдовской или демонической, сатанинской деятельности?
Если да, то в чем именно?
5. Вы когда-нибудь читали книги по оккультизму или колдовству?
Зачем?
6. Играли ли вы в демонические игры, например, Dungeons and Dragons (Темницы и драконы)?
да нет
Смотрели демонические фильмы? да нет Смотрите ли их сейчас? да нет
7. Участвовали ли вы в трансцендентальной медитации? да нет
Читали ли вы мантры? да нет
Если да, то какие мантры конкретно?
8. Вы когда-нибудь были вовлечены в восточные религии? да нет
Был ли у вас наставник-гуру? да нет
|
|
|
9. Вы когда-нибудь посещали языческие храмы? да нет
Когда?
Делали ли пожертвования? да нет Какие именно?
Принимали ли участие в церемониях?
Объясните:
10. Вы когда-нибудь занимались йогой? да нет
Медитациями по системе йоги? да нет
Упражнениями по системе йоги? да нет
11. Вы когда-нибудь изучали или использовали телепатию (мысленную коммуникацию) или любые формы контроля над разумом? да нет
Объясните:
12. Были ли ваши родители или их родители суеверными? да нет
Были ли вы и являетесь ли сейчас суеверными? да нет
13. Вы когда-нибудь носили амулеты или талисманы, обереги, фетиши или знаки зодиака?
да нет
Находится ли у вас сейчас что-либо подобное? да нет
14. Имеются ли у вас в доме символы или образы идолов или предметы поклонения духам, например:
Будда тотемные столбы
разукрашенные маски резные идолы, объекты, фетиши или перья образы
изваяния и статуи Тики языческие символы
образцы народного творчества (если да, то что? ) куклы качина другое:
Откуда они и как они к вам попали?
Сколько времени вы тратите на прослушивание этой музыки?
17. Вы когда-нибудь занимались боевыми искусствами? да нет
Если да, то какими?
Занимаетесь ли вы ими сейчас?
18. У вас когда-нибудь было предчувствие? да нет Дежа вю? да нет
Ясновидение? да нет
19. Вы когда-нибудь ходили по горящим угольям? Занимались вуду?
Другими формами языческих ритуальных церемоний?
Если да, какими и когда?
20. Есть ли у вас татуировки? да нет
Если есть, то какие?
КАТЕГОРИЯ Г
1. Бывают ли у вас похотливые мысли? да нет О чем?
Часто?
2. Знаете ли вы о том, что в жизни ваших родителей, их родителей и предков имелись проблемы с похотью?
да нет
Объясните:
3. Часто ли вы мастурбируете? да нет Как часто?
Знаете ли вы, почему это происходит с вами?
Считаете ли вы, что это неконтролируемая проблема? да нет
4. Совершалось ли в отношении вас в детстве или в подростковом возрасте сексуальное домогательство со стороны чужих людей или насилие?
да нет
Кто это делал?
Более одного раза?
Объясните:
Произошло ли фактическое изнасилование?
Кто это сделал?
Более одного раза?
Объясните:
5. Были ли вы жертвой инцеста в вашей семье? да нет
Кто это сделал?
Часто ли это происходило?
В течение какого периода?
6. Мужчинам. Вы когда-нибудь приставали с сексуальными намерениями или совершали над кем-нибудь сексуальное насилие? да нет
Имена:
Совершали ли инцест? да нет Женщинам. Вас когда-нибудь насиловали? да нет Имена:
Объясните:
7. Вступали ли вы когда-нибудь во внебрачную связь (одинокие люди)?
да нет
Сколько у вас было партнеров?
Их имена и когда?
С проститутками?
Сколько раз?
Когда?
С другими?
Вы когда-нибудь совершали супружескую измену (хотя бы один партнер в этой связи женат/замужем)? да нет
Их имена и когда:
Находитесь ли вы в настоящий момент в незаконной сексуальной связи? да нет
Имя:
Готовы ли вы разорвать эту связь? да нет
8. Были ли у вас когда-нибудь гомосексуальные или лесбийские желания? да нет
Имеете ли вы такие желания сейчас? да нет
Имеете ли вы опыт подобной связи? да нет
С кем и когда?
9. (Только для замужних женщин) Страдаете ли вы от сексуальной холодности (фригидности)?
да нет
10. Бывали ли у вас сексуальные фантазии с животными? да нет
Совершали ли вы сексуальный акт с животным (скотоложство)? да нет
Назовите всех животных, с которыми это происходило:
11. Вас когда-нибудь привлекала порнография? да нет
С чего началось ваше увлечение?
Имена людей, которые были вовлечены в этот процесс.
До какой степени вы увлекались этим?
Осталась ли эта проблема до сего времени? да нет
Смотрели ли вы порнофильмы? да нет Видеофильмы? да нет Сексуальные натуралистические фильмы? да нет
Покупаете ли вы в настоящее время такие фильмы, берете напрокат или, может, смотрите такие каналы по домашнему телевизору? да нет
Заходите ли вы на порнографические сайты в Интернете? да нет
12. Вы когда-нибудь участвовали в оральном сексе? да нет
С кем?
13. Были ли вы вовлечены в анальный секс? да нет
С кем?
14. Женщинам. Вы когда-нибудь делали аборты? да нет
Сколько?
Назовите даты и имена (отцов):
Мужчинам. Был ли от вас зачат ребенок, от которого впоследствии избавились посредством аборта?
да нет
Сколько? Когда?
Назовите даты и имена (матерей):
15. У вас когда-нибудь было желание вступить в сексуальную связь с ребенком (педофилия)? да нет
Совершали ли вы это в реальности? да нет
16. Случалось ли у вас когда-нибудь непроизвольное сексуальное возбуждение и непроизвольный оргазм, особенно по ночам? Под этим я подразумеваю, видели ли вы в своих фантазиях и снах человека, подходящего к вам и предлагающего вступить с ним (с ней) в сексуальную связь, или вы просто испытали совершение такого акта, «чувствовали» его присутствие в постели, а затем просыпались от совершающегося оргазма? (Это нечто другое, отличное от нормального ночного семяизвержения).
да нет
17. Вы посещали когда-нибудь массажные салоны и испытывали там сексуальное возбуждение?
да нет
18. Как бы вы описали свои сексуальные взаимоотношения с мужем/женой?
КАТЕГОРИЯ Д
1. Страдал ли кто-нибудь в вашем роду зависимостью в той или иной форме?
да нет
От какой?
2. Вы когда-нибудь страдали от следующих видов зависимости?
алкоголь да нет
курение да нет
еда да нет
азартные игры да нет
зависимость от спорта да нет расточительство да нет телевизор да нет кофе да нет
наркотики (предписанные или галлюциногенные) да нет Какие именно?
Существует ли эта проблема в настоящее время? да нет
КАТЕГОРИЯ Е
1. В какой стране вы родились?
2. Жили ли вы в других странах? да нет
В каких именно?
3. Где родилась ваша мать? (город, страна)
Отец? (город, страна)
4. Где родились ваши бабушки и дедушки? (город, страна)
Бабушка по материнской линии?
Бабушка по отцовской линии?
Дедушка по материнской линии?
Дедушка по отцовской линии?
КАТЕГОРИЯ Ж
1. Страдаете ли вы от каких-либо хронических заболеваний или аллергии? да нет
От каких именно?
Является ли это заболевание наследственным?
2. Происходили ли с вами серьезные несчастные случаи, катастрофы, которые сразу приходят вам на ум (о чем мы прежде не говорили)?
Объясните:
3. Опишите себя короткими словами и фразами:
а. __________________ з. __________________
б. __________________ и. __________________
в. __________________ к. __________________
г. __________________ л. __________________
д. __________________ м. __________________
е. __________________ н. __________________
ж. __________________ о. __________________
4. Имеются ли у вас другие проблемы, не отраженные в вопросах данной анкеты? Объясните их насколько можно полнее. Постарайтесь сказать, когда они начались, связаны ли они с травмами в той или иной форме, либо они возникли в результате определенного к вам отношения, или вы сами пригласили эти проблемы в свою жизнь.
|
|
|
