 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
Общие сведения о больной.
Ф.И.О.: Махотина Любовь Васильевна
Возраст: 59 лет
Семейное положение: разведена
Образование: Высшее
Место работы: работает в должности «Технолога» в ОАО РЖД
Место проживания: г. Железнодорожный
Дата поступления в клинику: 17.02.2016 года
Группа крови 0(I) – первая, Rh - положительный
Побочное действие лекарств (непереносимость) - не отмечено
Жалобы больной на момент осмотра в отделении.
На эпизоды повышения АД с 140-200/105 мм.рт.ст., сопровождающийся головной болью в затылочной области, головокружением, подташниванием, «мельканием мушек» перед глазами, а также ощущением сердцебиения, общей слабостью, недомоганием, разбитостью.
Жалоб на боли ангинозного характера за грудиной связанными с физ.нагрузкой - не предъявляет.
История настоящего заболевания
В течение более 5 лет отмечает эпизоды повышения АД с 140-200/105 м.рт.ст., сопровождающиеся головной болью в затылочной области, головокружением, подташниванием, «мельканием мушек» перед глазами, а также ощущением сердцебиения, общей слабостью, недомоганием, разбитостью. Гипонтензивную терапию не принимала. Кардиологом не наблюдается.
Боли ангинозного характера за грудиной при физической нагрузке – отрицает. Нитратами никогда не пользовалась. ОИМ, ОНМК – отрицает.
Пациентка 08.02.2016 г. Поступила в НУЗ ЦКБ №2 имени Н.А. Семашко ОАО РЖД в плановом порядке в отделении хирургии в целях проведения холецистэктомии. Будучи в отделении эпизодов гипертензии не зафиксировано. Однако в предоперационном периоде отмечались эпизоды повышения АД до 200/100 мм.рт.ст. В связи с этим принято решение о переводе пациентки в терапевтическое отделение 17.02.2016 г. для дальнейшего наблюдения по основному заболеванию и дообследованию и подбору гипотензивной терапии.
|
|
|
В дальнейшем при стабилизации АД планируется перевод в отделении хирургии.
История жизни больной
Родилась 16 июня 1956 г. в г. Кимовске Тульской области. В настоящее время живёт в Московской области г. Железнодорожный.
Родилась третьим ребёнком в семье и воспитывался в благополучной семье в хороших материально-бытовых условиях. Психическое и физическое развитие соответствовало возрасту. Обучение давалось легко. Получила высшее образование по специальности «Технолог».
Разведена, двое детей.
Перенесённые заболевания:
ОРВИ, миома матки, хронический бронхит
В детстве: ветряная оспа, корь, ангина, пневмония в пять лет.
Вредные привычки:
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Наследственный анамнез:
Наследственность отягощена.
Мать – страдала Гипертонической болезнью, Варикозной болезнью вен н/к. Умерла в возрасте 67 лет в связи с Инфарктной пневмонией при ТЭЛА.
Отец – умер в 65 лет. Страдал раком лёгкого.
Сын 32 лет – здоров
Сын 30 лет - здоров
Аллергологический анамнез:
Не отягощён
Настоящее состояние больной
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий вид
Общее состояние больной удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение тела больной активное.
Телосложение: гиперстеническое правильное,осанка прямая
Масса тела 110 кг. Рост 167 см. ИМТ = 39,4 кг/м2.
Температура 36,6°С.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений.
Осмотр головы и шеи: патологии не выявлено.
Психическое состояние:
Больная правильно ориентирована во времени, пространстве, собственной личности. Память сохранена. Интеллект и мышление соответствует уровню развития и возрасту. Поведение адекватное. Настроение ровное.
Сон нормированный, в среднем 8 часов в сутки.
|
|
|
Кожные покровы:
Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, язык влажный, чистый.
Рост волос не нарушен по женскому типу.
Ногтевые пластинки кистей и стоп не деформированы.
Развитие подкожно-жирового слоя увеличено, с признаками абдоминального ожирения – окружность талии 120 см.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушный, подчелюстные, шейный передние и задние, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) – не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Осмотр мышц: степень развития удовлетворительное, тонус сохранён, болезненности при пальпации нет.
Осмотр суставов: крупные и мелкие суставы головы, позвоночника, верхнего и нижнего плечевого поясов, верхних и нижних конечностей – развиты правильно, движения сохранены, полные, безболезненные;
кожные покровы области суставов неотёчны, негиперемированы, безболезненны.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет.
Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.
Деформаций грудной клетки и верхнего плечевого пояса нет.
Грудная клетка правильной формы, соответствует гиперстеническому типу.
Окружность грудной клетки: 117 см
На вдохе: 121 см,
На выдохе: 115 см.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 в минуту.
Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается.
Резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковых отделах – эластичная.
Голосовое дрожание неослаблено.
При сравнительной перкуссии лёгких перкуторный звук лёгочный.
Топографическая перкуссия лёгких:
| Верхняя граница лёгких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см | 4 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 7 см |
| Нижняя граница лёгких | ||
| По окологрудинной линии | V мжр | - |
| По средне-ключичной линии | VI мжр | - |
| По передне-подмышечной лини | VII мжр | VII мжр |
| По средне-подмышечной линии | VIII мжр | VIII мжр |
| По заднее-подмышечной линии | IX мжр | IX мжр |
| По лопаточной линии | X мжр | X мжр |
| По паравертебральной линии | XI мжр | XI мжр |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких | ||
| По средне-подмышечной линии: | ||
| Вдох | 4 см | |
| Выдох | 3 см |
|
|
|
При сравнительной аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, диффузно ослаблено за счёт избыточно-развитой подкожно-жировой клетчатки грудной клетки. Хрипы не выслушиваются.
Шума трения плевры нет.
При бронхофонии над семмитричными участками грудной клетки одинаковая симметрично ослаблена.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца: выпячивания области сердца не определяется.
Верхушечный толчок и сердечный толчок при пальпации области сердца не определяются.
При осмотре пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации – не выявлено.
Перкуссия границ сердца:
| Относительная тупость сердца | |
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | По правой парастернальной линии по IV мжр |
| Левая | По средне-ключичной линии по V мжр слева |
| Верхнея | По верхнему краю III ребра слева |
| Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий) | Правый – 4 см Левый – 8 см Общий – 12 см |
| Ширина сосудистого пучка (см, во II мжр) | 5 см |
| Конфигурация сердца | Нормальная |
| Абсолютная тупости сердца | |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | По левому краю парастернальной линии |
| Левая | По левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне IV ребра слева |
Аускультация сердца:
Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 86уд/мин.
В точках аускультации:
Первая точка (по V мжр по левой средне-ключичной линии): I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения I тона не определяется. Шумы не выслушиваются.
Вторая точка (по II мжр по правой парастернальной линии): II тон громче I, но не более чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения II тона не определяется. Шумы не выслушиваются.
Третья точка (по II мжр по левой парастернальной линии): II тон громче I, но не более чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения II тона не определяется. Шумы не выслушиваются.
Четвёртая точка ( в области мечевидного отростка): I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения I тона не определяется. Шумы не выслушиваются.
|
|
|
Пятая точка (Точка Боткина-Эрба) (по IV мжр по левой парастернальной линии): II тон равен I. Расщепления и раздвоения II тона не определяется. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов:
Пульс одинаковый, ритмичный, полного наполнения при пальпации на правой и левой лучевых, сонных, бедренных, височных, подколенных, тыла стоп артериях с частотой 86 уд/мин.
Артериальное давление на обоих руках при измерении на плечевых артериях 135/80 мм.рт.ст.
При исследовании наружных периферических вен шеи, головы, верхнего плевого и нижнего поясов, нижних и верхних конечностей, грудной клетки, живота – признаков их патологического расширения и пульсации не выявлено, без признаков отёка и гиперемии. Область пальпации безболезненная.
Пищеварительная система
Жалобы нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Стул регулярный.
При осмотре полости рта: язык влажный, необложенный, симметричный.
Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски, влажности. Зубы санированы.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Окружность живота на уровне пупка 120 см.
При глубокой пальпации живота по Образцову-Стражеско в области проекций сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки - безболезненный, неспаянны с окружающими тканями.
Осмотр печени и желчного пузыря:
При общем осмотре в области правого подреберья ограниченного выпячивания и ограничений при дыхании нет.
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой средне-ключичной линии по VI ребру.
Размеры печени по Курлову:
По правой средне-ключичной линии – 10 см
По передней срединной линии – 9 см
По левой рёберной дуге – 8 см
При пальпации: печень пальпируется в области правого подреберья. При пальпации нижний край печени ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь при пальпации в области его проекции – не пальпируется, область не увеличена.
Осмотр селезёнки:
Область проекции селезёнки без патологических изменений.
Размеры селезёнки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.
При пальпации – селезёнка не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Осмотр поджелудочной железы:
Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна. Признаков увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.
|
|
|
|
|
|
