Клиническая картина, предварительный диагноз

Формы и классификации

 

Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее многофакторный патогнез.

Выделяют первичную и вторичную (симптоматическую) язвенную болезнь

Симптоматические язвы развиваются главным образом как местный процесс. В этих случаях на слизистую оказывают воздействие химические и физические факторы, лекарственные препараты, а поражение других органов и систем. В результате возникают нарушения в слизистой оболочке (нарушения кровообращения, гипоксия и др.) - ведущие к образованию язвенного дефекта.

 

Анатомо - физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело - средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое - из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная - от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная - от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая - от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая - от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии - от селезеночной.

Иннервация - блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция - перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического - объема и характера пищи, физического - воздействие соляной кислоты, гормо­нального - энтерогастрин и др.

II. Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода:

1. внепищевой - базальная секреция (при отсутствии раздражения)

2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза - условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи - воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная - под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в / кишечная фаза - длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.

 

Классификация язвенной болезни.

I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ)
1. Язвенная болезнь желудка (531)
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532)
3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533)
4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534)

II. Клиническая форма
1. Острая или впервые выявленная
2. Хроническая

III. Течение
1. Латентное
2. Легкое или редко рецидивирующее
3. Средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года)
4. Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений

IV. Фаза
1. Обострение (рецидив)
2. Затухающее обострение (неполная ремиссия)
3. Ремиссия

V. Характеристика морфологического субстрата болезни
1. Виды язвы
а) острая язва
б) хроническая язва
2. Размеры язвы
а) небольшая (менее 0,5 см)
б) средняя (0,5—1 см)
в) крупная (1,1—3 см)
г) гигантская (более 3 см)
3. Стадии развития язвы
а) активная
б) рубцующаяся
в) стадия «красного» рубца
г) стадия «белого» рубца
д) длительно не рубцующаяся
4. Локализация язвы
а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна
б) двенадцатиперстная кишка — А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции)

VII. Осложнения
1. Кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный
5. Малигнизация

 

Этиология

В настоящее время до конца не выяснена причина возникновения язвы. Главное значение в этом процессе придают повреждению защитного барьера слизистой оболочки желудка.

В соответствии с этим механизмом выделены факторы риска и антириска

 

Факторы риска и анти риска

Внешние факторы, способствующие возникновению язвенной болезни:

- длительные нервные и психические нарушения

- нарушения ритма питания

Внутренние факторы, способствующие возникновению язвеннойболезни:

- генетические факторы

- возрастные нейроэндокринные нарушения (особенности полового развития, климакс)

Факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы:

- соляная кислота и пепсин

- гастродуоденальная дисмоторика

- травма слизистой оболочки

- факторы питания

- факторы внешней окружающей среды.

Факторы защиты, влияющие на развитие пептической язвы:

- резистентность слизистой оболочки

- антродуоденальный кислотный "тормоз"

- щелочная секреция

- пища

Таким образом к этиологическим факторам относят:

• Социальные факторы – табакокурение: подавляет выделение в желудке щелочной слизи, что снижает его защитную функцию; алкоголь: непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует выработку желудочного сока.
• Физиологические факторы, такие как:
o Нарушения кислотности в желудке (хотя у большинства больных с язвой желудка отмечается нормальная или пониженная кислотность).
o Повышенный уровень гастрина в крови – как было сказано. Гастрин стимулирует выработку соляной кислоты в желудке.
o Рефлюкс (обратный выброс) желчи – желчь является мощным раздражающим и повреждающим фактором в отношение слизистой оболочки желудка.
• Генетические факторы: например, у лиц с I группой крови риск развития язвы выше в 3 раза
• Инфекция: в настоящее время обнаружена роль бактерии Хеликобактер пилори в развитии язв желудка и 12-перстнйо кишки.
• Сопутствующие заболевания: например, антральный атрофический гастрит, некоторые другие заболевания.
• Стресс: существуют так называемые стрессорные язвы, которые возникают в результате постоянного стресса. Стресс может наблюдаться, например, после тяжелых оперативных вмешательств и т.д.
• Лекарственные препараты: к ним относятся, главным образом, противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, ортофен), а также группа стероидных противовоспалительных средств, которые используются при лечении бронхиальной астмы, заболеваний суставов и других заболеваний (преднизолон).
• Причина возникновения в основном – повышенная кислотность в желудке

 

Клиническая картина, предварительный диагноз

Суждение о возможности язвенной болезни должно основываться на изучении жалоб, анамнестических данных, физикальном обследовании больного, оценке функционального состояния гастродуоденальной системы.

Для типичной клинической картины характерна четкая связь возникновения боли с приемом пищи. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранняя боль появляется спустя 1/2— 1 ч после еды, постепенно нарастает в интенсивности, длится 1 1/2—2 ч и стихает по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздняя боль возникает через 1 1/2—2 ч после еды на высоте пищеварения, а «голодная» боль — через значительный промежуток времени (6—7 ч), т. е. натощак, и прекращается после приема пищи. Близка к «голодной» ночная боль. Исчезновение боли после еды, приема антацидов, антихолинергических и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватного лечения является характерным признаком болезни.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включают различные диспепсические явления. Изжога — частый симптом болезни, встречается у 30—80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни. Однако следует учитывать, что изжога весьма часто наблюдается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из основных признаков недостаточности кардиальной функции. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Рвота обычно возникает на высоте боли, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больной сам искусственно вызывает рвоту.
У 50% больных язвенной болезни наблюдаются запоры. Они усиливаются в периоды обострения болезни и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения.

Отличительная особенность язвенной болезни — цикличность течения. Периоды обострения, которые обычно продолжаются от нескольких дней до 6—8 нед, сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты. Обострения болезни, как правило, имеют сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

Подобная клиническая картина у лиц с не установленным ранее диагнозом с большей долей вероятности позволяет предполагать язвенную болезнь.

Типичная язвенная симптоматика чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом отделе желудка (пилородуоденальная форма язвенной болезни). Однако она нередко наблюдается и при язве малой кривизны тела желудка (медиогастральная форма язвенной болезни), Все же у больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей очерченностью, болевые ощущения могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье. У части больных медиогастральной формой язвенной болезни наблюдают снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв.

Наибольшие клинические особенности имеют место у больных с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка, пилорическом канале и постбульбарной части двенадцатиперстной кишки.

К особенностям язв верхнего отдела желудка относятся слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация боли. Чаще больные жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокардии. В отличие от коронарной эта боль возникает через 20—30 мин после еды и снимается приемом щелочей.

Болевой синдром при язве пилорического канала обычно проявляется в трех вариантах: 1) приступообразная, сильная боль продолжительностью 20—40 мин, многократно возобновляющаяся в течение суток; 2) постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль; 3) боль умеренной силы, различной продолжительности. Почти у половины больных возникновение боли не связано с приемом пищи, у многих отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.

Постбульбарная язва в клинических проявлениях имеет много общего с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, однако отличается более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, тенденцией к стенозированию и кровотечениям. Боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Иногда она имеет приступообразный характер и напоминает печеночную или почечную колику. Болевые ощущения исчезают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15—20 мин.

Своеобразная клиническая симптоматика наблюдается при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Для них характерны упорное течение, длительность сохранения болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Однако у половины больных характер первичного болевого синдрома после возникновения язвенного поражения новой локализации существенно не меняется. Типичные клинические проявления язвенной болезни могут изменяться в зависимости от пола и возраста больного.

Клиническая картина язвенной болезни у женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез отличается легкостью течения и маловыраженным болевым синдромом при сохранении типичных черт болезни. Более тяжелое течение язвенной болезни наблюдается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Язвенная болезнь в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов. Реже язвенная болезнь в этих возрастных группах проявляется выраженной болью. Иногда единственным симптомом болезни служит изжога. Болевые ощущения при этом отличаются упорством и длительно не проходят, несмотря на активное лечение. Однако нередко язвенная болезнь у лиц подросткового и юношеского возраста по клинической картине не отличается от таковой у взрослых.

Язвенная болезнь у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в трех вариантах: 1) длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения; 2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь); 3) «старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую.

Длительно протекающая язвенная болезнь у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением. Рецидивы болезни возникают чаще, протекают длительнее и в то же время болевой синдром бывает мало выраженным, наблюдают снижение аппетита, похудание. Характерна для этой возрастной группы смена локализации язвы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к старости происходит миграция язвы в желудок.

Язвенная болезнь, впервые развившаяся у лиц пожилого и старческого возраста, также отличается преобладанием диспепсических явлений. Однако у 1/3 больных «поздняя» язвенная болезнь протекает с типичным болевым синдромом.

Отмечается ряд особенностей течения язвенной болезни в военное время. В. А. Бейер (1950) при изучении течения заболевания в период Великой Отечественной войны отметил, что болевой синдром утратил свою периодичность, боль стала более выраженной, отличаясь упорством к проводимой терапии. Сроки заживления язвенного дефекта увеличивались вдвое. В первый период войны (1941—1942) резко участились случаи кровотечений и перфораций, однако, начиная с 1943 г., эти осложнения стали встречаться реже.

В результате широкого использования современных эндоскопических аппаратов в динамическом наблюдении за больными язвенной болезнью и при массовых профилактических осмотрах выяснилось, что бессимптомно протекающие гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем предполагалось. Безболевые формы составляют до 25% от всех выявленных при диспансерном наблюдении гастродуоденальных язв.

Объективное обследование больного дает мало информации, на основании которой можно заподозрить данную болезнь. Следует обращать внимание на наличие послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, на гиперпигментацию кожных покровов в эпигастрии, указывающую на частое применение грелок при выраженном болевом синдроме.

При гастродуоденальной язве нередко выявляют локальную болезненность, мышечную защиту и местное раздражение брюшины. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области — на язву двенадцатиперстной кишки, а по средней линии выше и левее пупка — на язву малой кривизны тела желудка. Симптомы исчезают при стихании обострения болезни.

Установление шума плеска в зоне проекции желудка при точкообразном надавливании в эпигастральной области спустя 7—8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуации содержимого из желудка, либо о резко выраженной желудочной гиперсекреции, что можно рассматривать как косвенный признак язвенной болезни.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании язвенной болезни.

Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотопродукции, обнаруженное при фракционном зондировании желудка (дебит базальной секреции НСl свыше 12 ммоль/ч, дебит НСl после субмаксимальной стимуляции гистамином свыше 17 ммоль/ч и после максимальной стимуляции свыше 25 ммоль/ч), следует учитывать как диагностический признак язвенной болезни.

Дополнительные сведения можно получить при исследовании интрагастральной рН. Для язвенной болезни, особенно пилородуоденальной локализации, характерна выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6—1,5) с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе (рН 0,9—2,5). Установление истинной ахлоргидрии практически исключает данное заболевание.

Клинический анализ крови при неосложненных формах язвенной болезни обычно остается нормальным, лишь у ряда больных встречается эритроцитоз, обусловленный повышенным эритропоэзом. Гипохромная анемия может указывать на перенесенное кровотечение из гастродуоденальных язв.

Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострениях язвенной болезни. Однако следует иметь в виду, что положительная реакция может наблюдаться при многих заболеваниях (опухоли желудочно-кишечного тракта, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и т. д.).

 

Лечение

 

Конскрвативное

 

Назначается лечебно-охранительный режим. Покой, исключение стрессовых ситуаций и психоэмоционального напряжения. В стадии обострения болезни пациента можно госпитализировать для проведения лечения.

Рекомендуется диета. Питание должно быть богато белками (мясо, рыба, яйца), так как белковая пищи способствует заживлению язвы. Используются принципы механического химического и термического щажения слизистой желудка.

Механическое щажение предполагает достаточное измельчение пищи, исключение грубой твердой и сухой пищи, приготовление продуктов на пару.

Химическое щажение достигается исключением из рациона крепких бульонов, копченостей, специй, кислых продуктов.

Прием теплой пищи позволяет достигнуть термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все это помогает уменьшить функциональную активность желез желудка, которые вырабатывают соляную кислоту и пепсиноген. Некоторые продукты (молоко, яйца) связывают соляную кислоту, тем самым, уменьшая кислотность желудочного содержимого. Удаление из рациона раздражающих продуктов помогает замедлить двигательную активность желудка, что способствует улучшению пищеварительной способности желудочного сока. Пища должна содержать достаточное количество витаминов.

Питание должно быть дробным – 5-6 раз в день. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Переедание должно быть исключено. Запрещается употребление алкоголя. Курение так же должно быть исключено, или хотя бы резко ограничено. Так как доказано, что у курильщиков язвы рубцуются намного дольше, чем у некурящих.

Современные подходы к диетотерапии несколько мягче относятся к ограничениям. Пациент должен находиться в состоянии психоэмоционального комфорта и сам понимать необходимость назначенной диеты. Если какой-либо из продуктов переносится больным хорошо, он может употреблять его, разумеется, в умеренных количествах. У пациентов страдающих тревожными и другими расстройствами психоэмоциональной сферы необходимо лечение у психотерапевта.

Медикаментозное лечение язвенной болезни делится на лечение обострения язвенного процесса и предупреждение рецидивов язвенной болезни.

В стадии обострения язвенной болезни применяется несколько групп препаратов.

· Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды. Они приводят к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. В условиях меньшей кислотности агрессивность ферментов, вырабатываемых желудком снижается. Кроме того, ускоряется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При их применении уменьшаются боли в желудке. Последними исследованиями установлено, что антациды на основе алюминия обладают защитным действием для клеток желудочного эпителия, увеличивают выработку желудочной слизи. К преимуществам антацидов относится и быстрота их действия. При легком течении язвенного процесса без хеликобактерной инфекции иногда ограничиваются назначением только этих препаратов. К таким препаратам относятся викаир, викалин, фосфалюгель, альмагель, гастрогель, алмол, маалокс, топалкан.

· Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. Препараты первого поколения – циметидин- имеют много побочных эффектов и поэтому сейчас не употребляются. Используют препараты второго поколения – ранитидин, и препараты третьего поколения – фамотидин (квамател, гастроседин, топсид).

· Блокаторы протоновой помпы. Эти препараты, воздействуя на уровне париетальных клеток желудка, препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка. Этим достигается уменьшение кислотности желудочного сока. К таким препаратам относятся омепразол, пантопразол, ланзопразол. В настоящее время они считаются наиболее эффективными и безопасными противоязвенными препаратами.

· Иногда применяются холинолитические препараты (метацин, платифиллин, гастроцепин). Они подавляют секрецию соляной кислоты, но иногда могут оказать нежелательное действие на двигательную функцию желудка.

· Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка. Это сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол, метилурацил, пентоксил, этаден, солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм.

· Препараты других групп – психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др.

После купирования острого процесса и заживления язвы, пациентам, у которых была выявлена хеликобактерная инфекция необходимо провести эрадикацию Helicobakter pylori. Для уничтожения хеликобактерий обязательно проводится тройная терапия.

Лечение включает в себя три компонента:

· Антибиотик. Обычно это амоксициллин или кларитромицин, иногда тетрациклин.

· Антимикробный препарат – метранидазол (трихопол, тинидазол).

· Ингибитор протонного насоса (омепразол, рабепразол) или препараты висмута.

Эта схема лечения применяется в течение 7-14 дней и позволяет добиться уничтожения хеликобактерий у 90% пациентов. Пациент должен знать, что назначенное лечение он должен выполнить в полном объеме. Прерывание курса лечения, самовольное его изменение приводит к возникновению устойчивых популяций хеликобактерий, с которыми потом очень трудно бороться. Пациентам назначается физиотерапевтическое лечение и рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях с лечебными минеральными водами.

 

Оперативное лечение

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: