 |
Классификация хронического пиелонефрита 1974 г. (Н.А. Лопаткин и В.Е. Родоман)
|
|
|
|
Острые и хронические гломерулонефриты
Острый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание почек, с поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани
Эпидемиология
· Лица молодого возраста, особенно дети старше 2 лет и подростки, чаще мужского пола
Этиология
· ОГН развивается через 6-20 дней после перенесенной инфекции (стрептококковой: ангина, тонзиллит)
· Нефритогенным является В-гемолитический стрептококк группы А (особенно 12 и 49 штаммы). Заболевание может развиться и после других инфекций – бактериальных, вирусных, паразитарных, а также антигенных воздействий (сыворотка, вакцины и др)
Патогенез
· Иммунные сдвиги – образование ЦИК с отложением их на базальной мембране клубочков и развитие иммунного воспаления клубочков.
Классификация
· ОГН циклический (заканчивается выздоровлением) – острый нефритический синдром
· ОГН затянувшееся течение с нефротическим синдромом переходит в ХГН - ациклический
· ОГН латентный (выявляется случайно)
Клиника
· Мочевой синдром (гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры)
· Артериальная гипертензия
· Отеки (отек лица – facies nefritica)
· Нарушение функции почек
· Отеки – локализация на лице, быстро нарастают и приводят к прибавке в весе за короткое время
· При остронефритических отеках задержка На и Н2О сочетаются с гиперволемией и брадикардией
· Отеки вместе с бледностью кожных покровов создают внешний вид больного
· Артериальная гипертензия развивается при задержке НаХл и Н2О – гиперволемия (пов. ОЦК), гипергидратация и повышение сердечного выброса. Гиперволемия и АГ – к увеличению размеров сердца за счет расширения его полостей
|
|
|
· Брадикардия, ритм галопа. Проявления острой левожелудочковой недостаточности – причина гиперволемии
· Макрогематурия – у ½ больных ОГН
· Протеинурия – умеренная у 10-15%
На высоте заболевания умеренная азотемия, может развиваться ОПН и анурия с азотемией и гиперкалиемией.
В крови: повышение антител антристрептококковых, повышение СОЭ, диспротеинемия (гипер α2 и гамма-глобулинемия), снижение уровня комплемента
Осложнения
· ОПН
· Эклампсия (повышение АД, головная боль, потеря сознания, тонические и клонические судороги)
· Острая сердечная недостаточность с развитием отека легких
Лечение
· Строгий постельный режим 2-4 недели
· Ограничение жидкости и соли, белка до 50-60 г
· Антибактериальная терапия (пенициллин 8-10 дней)
· Мочегонные (фуросемид 80-120 мг/сут) при Н или слегка пониженной клубочковой фильтрации
· Гипотензивные препараты
· Преднизолон (или метипред) назначается при значительной протеинурии длительностью более 1 месяца. Доза 1 мг/кг в сутки
· Гепарин в дозе 15-30 тысяч
· Гемодиализ при ОПН
Хронический гломерулонефрит
· Хроническое иммуновоспалительное поражение почек
Эпидемиология
· Развивается у 10-20% больных, как исход ОГН.
· У 80-90% больных отмечается медленное, часто незаметное начало. Заболевают чаще мужчины в возрасте до 40 лет
Этиология
· I группа факторов инфекции (стрептококковые), вирус гепатита В, паразитарные инвазии
· II группа – эндогенные (опухоли, диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты)
· III группа – экзогенные: алкоголь, лекарства, производственные факторы
Патогенез
· Связан с иммуновоспалительными реакциями: иммунокомплексный и антительный
· Чаще встречается антительный механизм: образование аутоантител против базальной мембраны клубочков.
Классификация
1. Клиническая
|
|
|
- Латентная
- Гематурическая
- Нефротическая
- Гипертоническая
- Смешанная
2. Морфологическая
- мезангиальный
- мембранозный
- фибропластический
- минимальные изменения клубочков
Клиническая картина
Латентная (самая частая)
· Мочевой синдром (умеренная протеинурия, эритроцитурия), иногда незначительное повышение АД,
· Течение медленно – прогрессирующее, 10 лет, выживаемость 85-90%
Гематурическая
Редкая форма, 6-10% случаев. Отложения Ig А (болезнь Берже), чаще у молодых мужчин с редким развитием ХПН.
Нефротическая
Встречается у 20% больных ХГН, характерны нефротические кризы
Течение: умеренно-прогрессирующее.
Быстропрогрессирующий
Характерны нефротические кризы: внезапное повышение температуры перитонит, гиповолемический коллапс, флеботромбозы, в том числе тромбозы почечных вен
Гипертоническая
Встречается у 20% больных ХГН
Изменения в моче минимальны, протеинурия
Ведущим является гипертензионный синдром, с гипертрофией левого желудочка, изменениями глазного дна
Часто встречается левожелудочковая недостаточность с сердечной астмой, ритм галопа, течение медленное, исход в ХПН
Смешанная
Типичный вариант болезни (все симптомы ХГН), выраженные отеки. Олигоурия, протеинурия + повышенное АД, 10% больных.
Морфологические формы
1. Мезангиальный – ЦИК в мезангии и под эндотелием капилляров, лкубочков, дистрофия канальцев
А) Мезангиомембранозный
Б) Мезангиопролиферативный
В) Мезангиокапиллярный
Г) Лобулярный
2. Мембранозный – диффузное утолщение стенок капилляров, с широкими просветами
3. Минимальные изменения (липоидный нефроз). Базальная мембрана не изменена
4. Фибропластический (склерозирующий ГН)
Хронический пиелонефрит
Это бактериальное воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцев и чашечно-лоханочной системы
Классификация хронического пиелонефрита 1974 г. (Н.А. Лопаткин и В.Е. Родоман)
· Пиелонефрит: односторонний или двусторонний
· Первичный и вторичный
· По течению: острый (серозный, гнойный, некротический папиллит), хронический: фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, фаза ремиссии; сморщенная почка – пионефроз
|
|
|
Эпидемиология
· Частота выявления хронического пиелонефрита на аутопсиях (вскрытиях) составляет от 6 до 11%
· В урологических стационарах вторичный пиелонефрит выявляется у 78-89% больных
· В детском и молодом возрасте пиелонефрит чаще возникает у женщин, в пожилом возрасте у мужчин. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют в 6 раз чаще, чем мальчики. Соотношение женщин и мужчин равна 1:3
Этиология
· Бактериальная флора. На первом месте кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, протей, золотистый стафилококк, гр- флора, грибы рода Кандида
· Вирусы
· Микоплазма
· Две последние группы являются либо пусковым фактором заболевания, либо играют вспомогательную роль в ассоциации с бактериями
· Для выявления бактерий из мочи используется анализ мочи на бак. Посев (бактериурия). Процент высевов в последние годы сокращается:
· Отграничение гнойного очага или блокада всей почки
· Переход бактерий в Л-формы (депо дремлющей инфекции) и протопласты. При определенных условиях Л-формы переходят в исходные бактериальные клетки (реверсия)
· Существует понятие бессимптомная бактериурия у детей и женщин (определенная часть страдает латентными формами хронического пиелонефрита)
Патогенез
· Проникновение бактерий в пораженный орган
· Основные пути проникновения инфекции: Гематогенный (острый бронхит, острая пневмония, ангина) очаг инфекции в полости рта, желчных путях, малом тазу, Уриногенный (инфицирование нижних отделов мочевыделительных путей, за счет активации сапрофитов). Допускается и лимфогенный путь из органов брюшной полости
· Состояние противоинфекционноый защиты организма(состояние иммунной системы)
· Большое значение имеют нарушения уродинамики, а также крово- и лимфообращения
Расстройство уродинамики:
1. МКБ
2. Аномалии развития мочевыводящих путей
3. Сужение мочеточников вследствие их воспаления, спаек, перегибов (при нефроптозе), при сдавлении добавочными сосудами или увеличенными органами (миома матки, беременность)
|
|
|
4. Изменения тонуса мочеточников во время гормонального дисбаланса
5. Атония мочевыводящих путей (лекарственные препараты, нарушения иннервации (заболевания спинного мозга), рефлекторные расстройства уродинамики, особенно при урогенитальных заболеваниях
6. Роль пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов (аденома простаты, нейрогенный мочевой пузырь)
|
|
|
