Врожденная расщелина неба. Классификация. Основные функциональные и анатомические нарушения при различных формах. Возрастные показания к хирургическому лечению.

Функционально- дистензионные или первично-хрящевые заболевания ВНЧС у детей. Дисфункция сустава. Воспалительно- дегенеративные заболевания. Юношеский деформирующий артроз. Причины развития этих заболеваний. Их патогенетическая связь. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация:

1. Привычный подвывих или полный вывих

2. Острый артрит

3. Хронический артрит

4. Юношеский деформирующий артроз

Чаще встречается у девочек в возрасте 12-14 лет, и сочетается с гипермобильностью сустава, плоскостопием,сколиозом.

Юношеская дисфункция ВНЧС. Клинически характеризуется следующими симптомами: чрезмерное открывание рта, которое может сопровождаться вывихами и подвывихами нижней челюсти (привычный вывих); хруст и щелканье в суставах; возможен так же болевой синдром; S-образные движения нижней челюсти при максимальном открывании рта вследствие асинхронности «работы» обоих ВНЧС и т.д. В анамнезе часто вышеуказанным симптомом предшествует травматический фактор (удар в области подбородка, вывих нижней челюсти и т.п.). Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило, патологические изменения не выявляются.

Лечение юношеской дисфункции ВНЧС следует начинать с мероприятий, создающих покой в ВНЧС: нельзя принимать твердую пищу; широко открывать рот; избегать травматизации нижней челюсти (спорт), возможно применение пращевидной повязки и т.п.

Во многих случаях следует применять ортодонтические аппараты, ограничивающие открывание рта, особенно при привычном вывихе (шина Ядровой, аппарат Петросова). При наличии болевого синдрома возможна иммобилизация нижней челюсти на 10-14 дней при помощи лигатурного связывания зубов. Параллельно проводится физиотерапия заболевания: УВЧ-терапия, парафинотерапия, электрофорез новокаина, йодида калия, фонофорез гидрокортизона и др.

Деформирующий артроз — хроническое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, то есть его разрушение. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются суставная капсула, кости, связки.

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложе­ния в возрасте 12—14 лет. Из ана­мнеза выявляется наличие «щелч­ков», существующих в течение не­скольких лет в области ВНЧС, воз­никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не из­менена. Редко выявляется незначи­тельная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо­лее часто наблюдается двусторон­нее поражение ВНЧС. При клини­ческом осмотре и пальпации облас­ти ВНЧС отмечают увеличение эк­скурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опуска­нии ее различной степени выра­женности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смеще­ние нижней челюсти при максима­льном ее опускании). На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв­ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе­редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологи­ческого процесса. На томограммах при максимальном опускании ниж­ней челюсти определяется увеличе­ние экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер­шины суставного бугорка.

Лечение комплексное, опреде­ленными курсами. Детям необходи­мо назначать меры общеохраните­льного типа (щадящая диета), про­тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препа­раты кальция) и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио­терапии (без лекарственных пре­паратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо про­должать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутри­суставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не прово­дят.

Острый артрит ВНЧС встреча­ется и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при откры­вании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирую-шую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максималь­ном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал вни­мания. Болевой симптом проявля­ется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др). При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез­ненна.

На томограммах сустава при при­вычном положении нижней челю­сти видно увеличение ширины сус­тавной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение раз­мера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберега­ют сустав, исключая обычную на­грузку.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспале­ния. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспали­тельной терапии, включающей су­льфаниламиды, салицилаты, анти­гистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на об­ласть ВНЧС, терапевтические про­цедуры (в период острого воспале­ния инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиоте­рапии проводят через месяц, а за­тем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диа­гностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей сте­пени выраженности.

Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14—15 лет. Из-за отсутст­вия болевого синдрома дети и по­дростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими дест­руктивными изменениями в суста­ве, что затрудняет проведение ле­чебных мероприятий.

Из анамнеза у детей с хрониче­ским артритом можно выявить на­личие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чув­ство скованности в области сустава.При клиническом осмотре паци­ента выявляется ограничение от­крывания рта до 2—4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».На томограммах при максималь­ном опускании нижней челюсти оп­ределяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привыч­ном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность сустав­ной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свиде­тельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС

Лечебные мероприятия при хро­ническом артрите для предупрежде­ния обострения процесса и перехо­да его в юношеский деформирую­щий артроз проводят курсами каж­дые 4—6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС

№17 Врожденная расщелина верхней губы. Классификация. Основные функциональные и анатомические нарушения при различных формах. Возрастные показания к хирургическому лечению.

Классификация.

1. Врожденная скрытая расщели­на верхней губы (односторонняя или двусторонняя).

2. Врожденная неполная расще­лина верхней губы:

а) без деформации кожно-хряще-
вого отдела носа (односторонняя
или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хряще-
вого отдела носа (односторонняя
или двусторонняя).

3. Врожденная полная расщелина
верхней губы (односторонняя или
двусторонняя), при которой всегда
имеется деформация кожно-хряще-
вого отдела носа.

Микропризнаками для расщелины губы являются(стигмы):

• асимметрия красной каймы верх­ней губы;

• асимметрия крыла носа;

• атипичная форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти;

• прогнатия.

Анатомиче­ские и функциональные расстройст­ва.

Скрытая, полная, неполная расщелина. При скрытой расщелине верх­ней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением не­прерывности кожного покрова и слизистой оболочки; при неполной расщелине — расщепление всех слоев губы в нижних ее отделах, а в верхних имеется правильно раз­витый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой, дно нижнего носового хода сформировано нор­мально; при полной расщелине не срастаются все ткани на всем про­тяжении губы от красной каймы, включая дно носовой полости. Не­зависимо от степени выраженности расщелины верхняя губа всегда укорочена. Ткани подтянуты к вер­шине расщелины, правильное ана­томическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма рас­тянута вдоль краев расщелины. При полной расщелине верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расще­лины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен, хряще­вая часть перегородки носа искрив­лена. Подобная деформация носа встречается и при неполной расще­лине губы, что объясняется анатоми­ческой и функциональной неполно­ценностью тканевого слоя верхних отделов губы и нарушением миоди-намического равновесия мышечного комплекса расщепленной губы.

Нарушения:

· функция сосания из-за не­герметичности полости рта

· При скрытой и неполной расщелине верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани гру­ди к альвеолярному отростку верх­ней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы ак­тивным включением языка в акт сосания. При других формах рас­щелины возможно только искусст­венное питание ребенка

Лечение:

Хирургическое лечение врожденной расщелины верхней губы (хейлопластика).

На решение этого вопроса влия­ют(возраст для лечения):

· соматическое состояние ребенка. Если есть нарушения, то необходимо не менее 3— 4 мес на подготовку к операции

 

· анатомо-топографический вари­ант расщелины, ее протяжен­ность, характер и глубина анато­мических нарушений

· необходимость ортодонтической коррекции, в которой нуждаются все дети, имеющие полную одно-или двустороннюю расщелину губы, сочетающуюся с расщели­ной неба. Ортодонтическое лече­ние наиболее эффективно, если проводится с рождения ребенка; его продолжительность не менее 3—4 мес; за этот период достига­ется исправление расположения расщепленной альвеолярной час­ти верхней челюсти, улучшается положение кожно-хрящевого от­дела носа, миодинамическое по­ложение мышц, что существенно влияет на качество хейлопласти­ки.

Начиная с 3—6 мес и до конца первого года жизни хейлопластика должна быть выполнена в полном объеме. Мно­гие авторы считают оптимальным возраст 5—6 мес. Все виды пласти­ки губы выполняются в один этап. Результаты операций у новорож­денных хуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. Оптимальным для плас­тики губы является возраст после 3—6 мес.

№18

Врожденная расщелина неба. Классификация. Основные функциональные и анатомические нарушения при различных формах. Возрастные показания к хирургическому лечению.

Классификация:

1. Врожденная расщелина мягко­го неба: а) скрытая; б) неполная; _в) полная.

2. Врожденная расщелина мягко­го и твердого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.

3. Врожденная полная расщелина мягкого, твердого неба и альвео­лярного отростка — односторонняя и двусторонняя

4. Врожденная расщелина альве­олярного отростка и переднего от­дела твердого неба: а) неполная — односторонняя и двусторонняя, б) полная — односторонняя и дву­сторонняя. Врожденная расщелина неба часто сочетается с расщелиной верхней губы, при этом сочетания могут быть различными

Истинные микропризнаки рас­щелины неба(стигмы):

• укорочение и деформация мягко­го неба;

• расщепление язычка (uvula) мяг­кого неба;

• диастема;

• атипичные форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти в сочетании с бо­роздкой альвеолярного отростка;

• истинная прогения.

Анатомиче­ские и функциональные расстройст­ва

Расщелина неба по анатомиче­ской форме и протяженности мо­жет быть различной. Встречается скрытая расщелина, когда расщеп­лены только мышцы мягкого неба в пределах мышечного слоя и кост­ной ткани твердого неба при разви­той слизистой оболочке. Наблюдается расщелина мягкого неба, которая может быть неполной и полной. Неполная расщелина мягкого неба не доходит до грани­цы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и часто сопровождается скры­тым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщели­ну мягкого и твердого неба, кото­рая также может быть неполной и полной. Полная расщелина распро­страняется до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого не­ба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соеди­няясь с небными пластинками. Все эти разновидности расщелины неба являются пороком развития вто­ричного неба. Наиболее тяжелые анатомиче­ские нарушения наблюдаются при полной расщелине альвеолярного отростка и неба. В этих случаях она почти всегда сочетается с расщели­ной верхней губы. Полная расще­лина альвеолярного отростка и неба проходит в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяется на альвеолярный отросток между пер­вым и вторым резцами или вторым резцом и клыком. Различают одно­стороннюю и двустороннюю рас­щелину. При полной односторон­ней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противо­положной стороны. исходит деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здо­ровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется и в боковых отделах челюсти наблюдается ее су­жение. При полной двусторонней расщелине верхней губы, альвео­лярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостояте­льное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располага­ется свободно и не связано с не­бными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко сме­щена кпереди, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На рез­цовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. С возрастом де­формация верхней челюсти усили­вается. У некоторых детей наблюдается микрогнатия.

При расщелине: Мягкое небо корот­кое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. С возрастом в свя­зи с отсутствием правильной функ­ции неполноценность мышц мяг­кого неба и глотки увеличивается. Степень выраженности нарушений зависит от размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мяг­кого неба и глотки наблюдается даже при скрытой расщелине.

Расстройства:

· фун­кций сосания и глотания

· полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным со­здание герметичности в полости рта в период сосания

· не берет грудь, при вскармливании захлебывается и может быть аспирация жидкой пищей

· При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей младшего возраста компенси­руется увеличением частоты дыха­ния в минуту. С возрастом это приводит к недоразвитию дыхате­льной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Может привести к тяжелым бронхолегочным заболеваниям.

· Нарушение речи (невнятно, тихо, носовой оттенок)

Лечение:

Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика). Рекомендации ранних операций (1—3 года). Лучше в первые месяцы жизни. Для успешной логотерапии подго­товительный этап и проведение ура­нопластики своевременным можно считать возраст 1—2, реже 3 года. Пластику мягкого и твердого неба при полной расщелине проводят в разном возрасте: мягкое небо опе­рируют в возрасте 1 года — 2 лет, а расщелину твердого неба — в возра­сте 2—4 лет и старше. Все операции должны быть закончены в дошколь­ном возрасте, т.е. до 5—6 лет. Раннюю пластику следует прово­дить при одновременном ортодонтическом лечении.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: