 |
2.5 Иная диагностика. 3. Лечение. 3.1 Консервативное лечение. 3.2 Хирургическое лечение
|
|
|
|
2. 5 Иная диагностика
- Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
3. Лечение
Цели лечения:
- устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
- профилактика и лечение осложнений.
Показания для экстренной госпитализации:
- установленный диагноз;
- обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)
3. 1 Консервативное лечение
- Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )
· Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)
3. 2 Хирургическое лечение
- При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств 4)
|
|
|
- Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1, 0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.
- Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т. д. ).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].
Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Противопоказания к аппендэктомии:
- Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
- Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
- Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
- Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
- Инфекционный шок.
- Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)
|
|
|
- В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т. к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
- ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
- При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.
|
|
|
- При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5, 0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т. е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5, 0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10, 0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
- Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.
- Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2b)
|
|
|
- При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2b)
- Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2с)
- Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2с)
- При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств 2b)
- При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
· Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)
- Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)
|
|
|
