 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Паспортная часть
1. ФИО: Разумова Елена Константиновна.
2. Дата рождения: 04.04.1953г.; 59 лет.
3. Домашний адрес: г. Железногорск, ул. Гагарина, 5, кв. 121.
4. Место работы: пенсионер.
5. Дата поступления: 19.03.12г.
6. Дата курации: 23.04.12г.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на шелушение опухоли на коже лба, незначительную общую слабость.
История заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые появилась припухлость в области лба, которая постепенно увеличивалась. К врачам больная не обращалась и не лечилась. Впервые по данному заболевания обратилась в марте 2012 года, тогда же был выставлен диагноз: канцер кожи лба. В настоящий момент проходит лечение в Областном Онкологическом диспансере г. Курска.
История жизни
Родилась 4апреля 1953 г. в Железногорске. Образование высшее профессиональное. Работала на заводе инженером. На пенсии с 2008 г. Имеет 2 детей. Питание регулярное.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический пиелонефрит. Операции, травм не было. Наличие у себя венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает.
Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет.
Трансфузионный анамнез: Переливаний крови не было.
Объективное исследование
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес – 50 килограмма, рост - 166 сантиметра. Температура тела 37,0 Со. Кожный покров обычной окраски. Сыпи, чешуек, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность понижена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “часовых стеклышек” не выявлено. Видимые слизистые чистые, влажные. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Молочные железы без уплотнений. Мышцы развиты нормально, тонус обычный. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
|
|
|
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий – 20 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки не втягиваются при вдохе.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Шум трения плевры не определяется.
При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук одинаковый с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких:
| Высота стояния верхушек | справа | слева |
| спереди | На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы. | На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы. |
| сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
|
|
|
Нижние границы легких:
| Линия | Справа | Слева |
| Linea parasternalis. | Шестое межреберье. | ------------------ |
| Linea clavicularis media. | VII ребро. | ------------------ |
| Linea axilaris anterior. | VIII ребро. | VIII ребро. |
| Linea axilaris media. | IX ребро. | IX ребро. |
| Linea axilaris posterior. | XI ребро. | XI ребро. |
| Linea scapularis. | XII ребро. | XII ребро. |
| Linea paravertebralis. | Остистый отросток XII грудного позвонка. |
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Система кровообращения.
Пульс на лучевых артериях 78 в минуту, симметричный, ритмичный, нормального напряжения и наполнения. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. Артериальное давление на обеих руках: систолическое – 120, диастолическое – 80 мм рт.ст.
При осмотре изменений в области сердца нет. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца нет. Толчок правого желудочка и сердечный толчок не определяются.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – по правому краю грудины в четвертом межреберье.
Левая - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя - в третьем межреберье по парастернальной линии слева.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 6 см.
Границы абсолютной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, и маятникообразный ритм отсутствуют.
|
|
|
Система пищеварения.
Язык обложен белым налётом, язв и трещин нет. Выраженные кариозные изменения зубов, отсутствует более половины зубов. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Задняя стенка глотки без изменений.
Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щёткина-Блюмберга, отрицательный. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.
6. Большая кривизна желудка методам пальпации, определяется на 4 см выше пупка. Определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.
8. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.
Перкуссия живота:
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.
|
|
|
Исследование печени:
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.
Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см
Печень неувеличена, безболезненна, край ее упругий, эластичный, поверхность гладкая.
Исследование селезенки:
Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник – 6 см.
Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения.
Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система.
Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, одинаковой величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевые расстройства – шепелявит из-за отсутствия зубов. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчива.
Локальный статус:
На коже лба слева опухоль с неровными контурами, бледно-розового цвета, покрыта коркой, размером 1,8 см.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Канцер кожи лба стадия I КГ II T1N0M0
Сопутствующее заболевание: Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПН 0
План лабораторно-инструментального обследования и результаты обследования
1. ОАК: Hb - 132г/л, Эр. - 4,2, ЦП - 0,94, Лей 3,8, П - 6%, С – 52%, Лф – 41%, М – 3%, СОЭ – 8мм/ч.
2. ОАМ: Цвет – соломенно-жёлтый. Прозрачность – мутная. Удельный вес – 1016. Реакция – 5,0. Белок – нет. Сахар – нет. Лейкоциты – 2-3 в п/зр. Бактерии – нет.
3. Биохимический анализ крови: Билирубин общий 11,4 ммоль/л: Непрямой 8,7 ммоль/л. Прямой 2,7 ммоль/л. Мочевина 7,2. Глюкоза 4,6 ммоль/л. Остаточный азот 33. Общий белок 85 г/л. Са2+ 2,75. Фибриноген 4,2 г/л. ПТИ 96%
4. Электрокардиография: Заключение: синусовый ритм 76 в минуту. Электрическая ось сердца расположена полувертикально. Умеренные обменные нарушения в миокарде.
5. Гистологическое исследование: Макроскопически – фрагмент серой ткани размером 0,4/0,4/0,2 см. Микроскопически – нодулярный базально-клеточный рак.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Канцер кожи лба стадия I, КГ II, T1N0M0
Сопутствующее заболевание: Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПН 0
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб на: шелушение опухоли на коже лба, незначительную общую слабость.
Истории заболевания: Считает себя больной около года, когда впервые появилась припухлость в области лба, которая постепенно увеличивалась. К врачам больная не обращалась и не лечилась. Впервые по данному заболевания обратилась в марте 2012 года, тогда же был выставлен диагноз: канцер кожи лба. В настоящий момент проходит лечение в Областном Онкологическом диспансере г. Курска.
|
|
|
Объективного осмотра: Локальный статус: На коже лба слева опухоль с неровными контурами, бледно-розового цвета, покрыта коркой, размером 1,8 см.
Лабораторно-инструментального исследования: Гистологическое исследование: Макроскопически – фрагмент серой ткани размером 0,4/0,4/0,2 см. Микроскопически – нодулярный базально-клеточный рак.
|
|
|
