Наджелудочковая тахикардия

Причинами могут быть неврозы на фоне резидуального-органического поражения ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вегето-сосудистая дисфункция с симпатико-адреналовыми кризисами, синдром WPW, органическое поражение сердца (миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
- характеризуется увеличением частоты сердечного ритма до 140-200 ударов в минуту, внезапным началом и внезапным прекращением приступа. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и даже суток. При увеличении ЧСС более 220-250 в минуту, развивается синдром малого сердечного выброса.
Параклинические:
- ЭКГ: при предсердной форме пароксизмальной тахикардии регистрируется ряд последовательных предсердных экстрасистол (не менее 4-6 с частотой более 160 в минуту). Зубец Р разнообразной формы (+, -) или не определяется. Комплекс QRS не изменен. Может наслаиваться преходящая неполная AV блокада I-II степени. Наиболее информативным для диагностики является черезпищеводное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца и суточное ХМ.
ЛЕЧЕНИЕ: ребенка ложат в горизонтальное положение и обеспечивают доступ свежего воздуха. Выполняют последовательность рефлекторных мероприятий, повышающих тонус блуждающего нерва: у детей старше 3-4 лет: проба Вальсавы (натуживание при закрытом носу течение 10 секунд); массаж каротидного синуса в области сонной артерии в течение 5-10 секунд сначала справа, а при отсутствии эффекта - слева; дополнительные приемы, используемые у детей старше 7 лет: нажатие шпателем на корень языка, медленное глубокое глотание, обтирание холодной водой.
- Седативные средства: корвалол, валокордин, валериана (1 капля на год жизни), аспаркам (панангин) по 1 / 3 - 1 табл. в зависимости от возраста.
- При отсутствии эффекта от рефлекторных приемов и седативных средств применяются антиаритмические препараты в такой последовательности:
- верапамил 0,25% раствор в / в медленно (без растворения) под контролем АД и ЧСС в дозе: до 1 года 0,4-0,8 мл, 1-5 лет 0,8-1,2 мл, 6-10 лет 1,2-1,5 мл, 11-15 лет 1,5-2,0 мл. Верапамил противопоказан при суправентрикулярной форме ПТ с аберрантными желудочковыми комплексами, у детей 1-го года жизни (развитие тяжелой гипотонии), при синдроме WPW. Препарат не назначают одновременно с хинидином и бета-адреноблокаторами.
- АТФ 1% раствор в / в струйно быстро в дозе 0,5-1,0 мл дошкольникам и 1,0 мл - детям школьного возраста;
- аймалин (гилуритмал) 2,5% в / в медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг;
- дигоксин 0,025% в / м или в / в. Доза насыщения 0,03-0,05 мг / кг. Темп насыщения - 3 дня. Поддерживающая доза - 1/5-1/6 дозы насыщения. Дигоксин противопоказан при суправентрикулярной форме ПТ с аберрантными желудочковыми комплексами.
- При отсутствии эффекта от проводимой антиаритмической терапии - перевод больного в ОРИТ или кардиоревматологический центр. Амиодарон 5% раствор в / в очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг / кг. При отсутствии эффекта - консультация кардиохирурга относительно необходимости проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
ЭТИОЛОГИЯ: органическое поражение миокарда: кардит, кардиомиопатии, пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз; интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина; гипо-и гиперкалиемия, синдром удлиненного интервала QT. Очень редко развивается при вегето-сосудистой дисфункции, тиреотоксикозе, психофизической перегрузке. Хроническая (непрерывно-рецидивирующая) желудочковая ПТ вызывает тяжелые гемодинамические изменения и является состоянием, которое представляет угрозу для жизни (переход в фибрилляцию желудочков) и прогрессирования недостаточности кровообращения.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические критерии: увеличение частоты сердечного ритма до 120-250 ударов в минуту, внезапное начало и внезапное окончание приступа. При увеличении ЧСС более 120-140 ударов в минуту, может развиться синдром малого сердечного выброса. Непрерывно-рецидивирующая форма характеризуется частыми рецидивами и хроническим течением.
Параклинические:
- ЭКГ: регистрируются "залпы" последовательных желудочковых экстрасистол (более 5) с короткими периодами синусового ритма. Комплексы QRS широкие (более 0,1 сек), деформированные, зубцы Т дискордантны к основному зубцу комплекса QRS. Зубец Р распознается редко благодаря наслоению на другие элементы ЭКГ. Желудочковая ПТ может быть моно-или полиморфной. Полиморфная или хаотичная желудочковая ПТ является угрозой развития фибриляции желудочков. Одним из вариантов полиморфной желудочковой ПТ является тахиаритмия типа "пируэт".
Группа риска внезапной сердечной смерти: повторные синкопальные состояния; полиморфная форма ПТ; брадикардия реже 48 уд / мин. в ночное время, удлинение интервала QT более 480 мс; Альтернация зубца Т, паузы ритма более 1,5 сек, наличие поздних потенциалов желудочков.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Во время приступа режим постельный. Занятия спортом противопоказаны.
- Диета обогащенная продуктами содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.
- Купирование приступа: лидокаин 1% в / в медленно в дозе 1-1,5 мг / кг. При отсутствии эффекта можно повторить введение лидокаина через 5-10 минут в половинной дозе. При отсутствии эффекта - аймалин (гилуритмал) 2,5% раствор в / в очень медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг / кг. При отсутствии эффекта - в / в введение амиодарона 5% раствор в / в очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг / кг. При отсутствии эффекта - консультация кардиохирурга относительно необходимости проведения черезпищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии.
- Для профилактики тромбоэмболии у больных с митральным пороком сердца, гипертрофической кардиомиопатией, тромбоэмболией в анамнезе до и после плановой электрической кардиоверсии в течении 2-3 недель назначают непрямые антикоагулянты (неодикумарин).
- При наличии дополнительного источника тахикардии, после проведения электрофизиологического обследования используется метод радиочастотной катетерной аблации. При отсутствии эффективности от консервативной терапии осуществляется имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
- Этиопатогенетическая терапия основного заболевания сердца.
- По показаниям нейротропные средства.
- Сердечные гликозиды при желудочковой пароксизмальной тахикардии противопоказаны.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ: пароксизмальная, постоянная
Причинами являются ревматические пороки сердца, ревмокардит, неревматический кардит, кардиомиопатии, тиреотоксикоз, интоксикация дигиталисом, передозировка диуретиков, симпатомиметиков, гипокалиемия, синдром WPW, синдром слабости синусового узла. Фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых видов аритмий у больных с приобретенными пороками митрального клапана.
Фибрилляция (мерцание) предсердий характеризуется беспорядочным сердечным ритмом, при котором отсутствуют координированные сокращения миокарда предсердий, частота которых может достигать 400 и более в минуту. При этом только часть из этих сокращений передается через АВ-соединение на желудочки (до 200-220 имп. / мин). Другие импульсы блокируются.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
- различают постоянную (стойку) форму фибрилляции предсердий длительностью до 1-2-х недель и более и пароксизмальную форму. При возникновении фибрилляции предсердий быстро развивается синдром малого сердечного выброса, нарастают проявления левожелудочковой сердечной недостаточности, возникает угроза тромбоэмболии.
Параклинические:
- ЭКГ: регистрируются волны разной амплитуды и ширины с частотой 400-600 в минуту. Выражены в отведениях II, III, avF, V1-2. Желудочковые комплексы нерегулярные, нормальной формы или широкие и деформированы за счет нарушения внутрижелудочковой проводимости;
- суточное холтеровское мониторирование: осуществляется с целью оценки вариабельности сердечного ритма, уточнения механизмов начала и прекращения аритмии, дисперсии интервала QT;
- ЭхоКГ: определяется нарушения функциональной способности желудочков, возможна дилатация камер сердца, наличие внутрисердечных тромбов. Трансэзофагеальная эхокардиография является методом выбора для выявления внутрисердечных тромбов, необходимости проведения и продолжительности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий.
- При наличии синкопальных приступов в анамнезе, дисфункции синусового узла на ЭКГ больным показано ЧПЭФИ.
ЛЕЧЕНИЕ
Купирование фибрилляции предсердий должно быть проведено в максимально короткие сроки, сразу же после верификации этого нарушения ритма сердца с помощью ЭКГ, больной госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии.
- Верапамил 0,25% в / в медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 0,15 мг / кг.
- Пропранолол 0,1% в / в очень медленно в дозе 0,1-0,2 мг / кг.
- В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при отсутствии эффекта от введения верапамила и пропранолола, при наличии синдрома малого сердечного выброса и прогрессировании сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды. Дигоксин 0,025% в / м или в / в. Доза насыщения 0,03-0,05 мг / кг. Темп насыщения - 3 дня. Поддерживающая доза - 1/5-1/6 дозы насыщения. Одновременно назначают препараты калия (панангин, аспаркам). Определяются показатели коагулограммы и решается вопрос о назначении антикоагулянтов.
- Препаратом выбора для дальнейшей медикаментозной кардиоверсии является амиодарон в виде 5% раствора в / в очень медленно, в дозе 5 мг / кг в 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы. После получения эффекта переходят на пероральный прием препарата.
- При угрозе отека легких, выраженных нарушениях гемодинамики, рефрактерной сердечной недостаточности проводится неотложная электроимпульсная терапия.
- При брадикардитической форме мерцания предсердий и появлении синкопальных состояний, с целью постоянной электрокардиостимуляции, в условиях кардиохирургической клиники в сердце имплантируется кардиостимулятор.
- Лечение основного заболевания.
Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Во время приступа - режим постельный. Занятия спортом противопоказаны.
- Диета обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Причинами является ревмокардит, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца с перегрузкой предсердий, хроническое легочное сердце, синдром слабости синусового узла. Трепетание предсердий является одним из наиболее частых видов аритмий у больных с приобретенными пороками митрального клапана.
Трепетание предсердий - форма мерцательной аритмии, при которой наблюдается ускоренное ритмичное возбуждение и сокращение предсердий с частотой 250-400 имп. за минуту. Частота сокращения желудочков в результате функциональной AV-блокады меньше частоты сокращения предсердий и регистрируется в соотношении 1:2, 1:3, 1:4.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
- дети жалуются на сердцебиение при физической или психоэмоциональной нагрузке, кардиалгии, головную боль, головокружение.
Параклинические:
- ЭКГ: регистрируются волны с частотой 250-300 имп. за минуту. Волны выражены в отведениях II, III, avF, V1-2. Изоэлектрическая линия отсутствует. Желудочковые комплексы нормальные, широкие или деформированы при наличии нарушения внутрижелудочковой проводимости, регистрируются с частотой 120-150 в минуту, в соотношении к волнам как 1:2, 1:3 и реже.
- Трансэзофагеальная эхокардиография является методом выбора для выявления внутрисердечных тромбов, необходимости проведения и продолжительности антикоагулянтной терапии у больных с трепетанием предсердий.
ЛЕЧЕНИЕ
- Купирование трепетания предсердий проводится сразу же после установления диагноза с помощью ЭКГ. После оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован в кардиоревматологическое отделение для проведения лечения основного заболевания, что явилось причиной развития трепетания предсердий. По показаниям - госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
- Верапамил 0,25% в / в медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 0,15 мг / кг.
- Пропранолол 0,1% в / в очень медленно в дозе 0,1-0,2 мг / кг.
- В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при отсутствии эффекта от введения верапамила и пропранолола, при наличии синдрома малого сердечного выброса и прогрессировании сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды. Дигоксин 0,025% в / м или в / в. Доза насыщения 0,03-0,05 мг / кг. Темп насыщения - 3 дня. Поддерживающая доза - 1/5-1/6 дозы насыщения. Одновременно назначают препараты калия (панангин, аспаркам).
- Антиаритмические средства (дигоксин, амиодарон) в поддерживающих дозировках назначаются в течение 3-4 недель с последующей отменой при наличии стойкого эффекта.
- При рецидивирующих формах трепетания предсердий методом выбора для восстановления ритма сердца является чреспищеводная электростимуляция в сочетании с малыми дозами амиодарона.
- Лечение основного заболевания.
Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Во время приступа - режим постельный. Занятия спортом противопоказаны.
- Диета обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.