 |
Дополнительные обследования.
|
|
|
|
История болезни
Култашева Юрия Игнатьевича, 59 лет
Клинический диагноз:
а) основное заболевание: Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в левый желудочек мозга) от 21.02.12г. в виде центрального правостороннего гемипареза в левой ноге, до плегии в правой руке, правосторонней гемигипестезии, сенситивной правосторонней гемиатаксии, смешанной афазии, гипостезии лица справа, пареза мимической мускулатуры справа по центральному типу.
б) фоновое заболевание: ---
в) осложнение основного заболевания: ---
г) сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 3 степени, хроническая сердечная недостаточность 1 ст.
Ижевск 2012г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)
1. Ф.И.О.: Култашев Юрий Игнатьевич
2. Возраст: 22.09.1953г. (58 лет)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: Зоотехник
6. Место работы: пенсионер
7. Семейное положение: женат
8.ИРЗ И
Домашний адрес: Каракулинский район, д. Ныргында.
9. Дата заболевания: 21 февраля 2012г.
10. Дата поступления в клинику: 2.04.2012г.
11. Дата курации: 10.04.2012г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Жалобы на слабость и онемение в правых конечностях, в правой половине лица, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение речи, отсутствие чувствительности в правой половине тела особенно в конечностях, отсутствие произвольных движений в правой руке и правой ноге. Отмечает регулярные подъёмы артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. Антигипертензивные препараты не принимает.
История развития настоящего заболевания.
Возникновение заболевания внезапное. 21 февраля 2012 года, утром поехал на работу, когда выходил из машины потерял сознание, сразу же доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации Каракулинской ЦРБ, 10 дней находился в коме (до 1 апреля 2012г). Был установлен диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в левой гемисфере в видеправостороннего гемипареза, Артериальная гипертония 3 степени риск 4 степени, Хроническая сердечная недостаточность 1 ст. 2 апреля поступил во 2 неврологическое отделение 1 РКБ г.Ижевск для обследования и лечения. Была проведена магнитно-резонансная томография головы и поставлен диагноз: гемморрагичекский инсульт (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в левый желудочек мозга). Заболевание ни с чем связать не может. Течение заболевания стационарное за 2 недели проведенного лечения имеются положительные результаты: плегия в ноге сменилась на парез, улучшилась речь.
|
|
|
Анамнез жизни.
Родился в Удмуртии, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, с 3-летнего возраста инвалид 3 группы (культя левой кисти, отрезало косой). Закончил 10 классов, потом учился в Ижевском Сельскохозяйственном институте на зооинженера, работал по специальности до 2003 года, никаких профессиональных вредностей не было, питался хорошо, регулярно, условия проживания были хорошие. Перенес ОРВИ, ГРИПП. Укусы клещей, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, сахарный диабет, алкоголизм отрицает. Имеет 2 детей (дети здоровы). Отец и дядя умерли от инсульта. Курить и употреблять алкогольные напитки начал с 18 лет, аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование больного.
Общий статус: Состояние больного средней степени тяжести, положение вынужденное, лежачее. Нормостенический тип телосложения, питание пониженное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Зуд не беспокоит. Слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны. Болей в костях конечностей, позвоночника, в суставах нет. Движения в суставах слева в полном объеме, а справа не в полном из-за гемипареза. Болей в мышцах нет. Дыхание через нос свободное, выделений из носа и кровотечений нет. Кашля, болей в грудной клетке, одышки нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно. Тип дыханиясмешанный, ритм правильный. Дыхание ясное везикулярное, хрипов нет. Выпячиваний области сердца нет. Пульсации крупных сосудов на шее, набухлости шейных вен нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Патолгических шумов нет. При пальпации живот мягкий безболезненный. Стул нерегулярный через день, мочеиспускание 3-4 раза в день.
|
|
|
Неврологический статус.
Общемозговые и менингеальные симптомы.
Головная боль, тошнота, рвота не беспокоит. Менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательные, имеется ригидность шейных мышц затылка 2 пальца.
Черепно-мозговые нервы.
Обонятельный нерв: запахи не чувствует (аносмия).
Зрительный нерв: острота зрения на левый глаз -5, на правый -7 дптр. Гемианопсии, скотом, концентрических сужений нет. Изменений полей зрения не наблюдается. Цветоощущение сохранено.
Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Правая глазная щель уже чем левая, экзофтальма и эндофтальма нет. Зрачки круглой формы, одинаковые по размерам. Прямая реакция зрачков на свет живая; содружественная. Диплопии и косоглазия нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет.
Тройничный нерв: Тригеминальные точки на лице безболезненны, чувствительность лица по ветвям тройничного нерва ниже справа чем слева. В зонах Зельдера чувствительность одинакова с обеих сторон. Корнеальные рефлекс и рефлекс со слизистой полости носа вызывается. Вкус на передней 2/3 языка сохранен. Жевательные мышцы мягко-эластичной консистенции, симметричные. Объем движений нижней челюсти не снижен.
Лицевой нерв: Асимметрии мимических мышц в покое не наблюдается, сглажена правая носогнубная складка, поднятие бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов выполняет хорошо. Движение мышц лица при смехе симметричное. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики не выявляются.
|
|
|
Слуховой нерв: Шепотная речь 2м с обоих сторон. Громкая речь до 5 метров. Шума в ушах, головокружения, нистагма нет.
Языкоглоточный и блуждающий нервы: Имеется гнусавость голоса. Глотание хорошее, поперхиваний пищей, водой нет. Жидкая пища в нос не попадает. Мягкое небо расположено обычно, дужки и язычок симметричны, подвижны. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба вызываются нормально. Вкус задней 1/3 языка сохранен. Частота сердцебиения 73 удара в минуту, ритм правильный, тип дыхания смешанный.
Добавочный нерв: Положение головы обычное, повороты головы выполняет хорошо, движения в полном объеме, безболезненны.
Подъязычный нерв: Положение языка в полости рта обычное, при высовываниинаблюдается девиация языка вправо. Фибриллярных подергиваний языка, гиперкинезов, дизартрий нет.
Двигательная сфера.
Активные движения затруднены в проксимальных участках правой руки и ноги – парез, в дистальных участках правой руки и ноги движения невозможны – плегия. Наблюдается ротация правой стопы. Мышечная сила левой половины тела сохранена, 5 баллов (движение в полном объеме под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием). Справа в ноге 2 балла (движение в полном объеме в плоскости, параллельной по отношению к земле (движение без преодоления силы тяжести), при удобном расположении с упором на скользкую поверхность), в руке 1 балл (ощущение напряжения при попытке произвольного движения) Ограничений в движениях слева не наблюдается, справа объясняется парезом. Проба Барре невозможна. Пассивные движения беспрепятственны во всех суставах. Патологических синкинезий не наблюдается. Мышечный тонус в в левых конечностях нормальный, в правых отмечается гипотония. Псевдогипертрофий, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний и гипрекинезов нет. Судорожных припадков не бывает.
Рефлекторная сфера.
Периостальные рефлексы (карпо-радиальный, карпо-ульнарный) живые с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук – двуглавой и трехглавой мышц живые, выше справа. С ног – коленный рефлекс выше справа. Ахилловы рефлексы с обеих ног не вызываются. Брюшной рефлекс слабый, вызывается только у края реберной дуги с обеих сторон. Патологические рефлексы: положительный рефлекс Бабинского справа, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Менделя-Бехтерева отрицательные. Клонусов нет. Патологические признаки орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовичи (ладонно-подбородочный), остальные отрицательные (хоботковый, сосательный, назо-лабиальный).
|
|
|
Координаторная сфера.
Пальце-носовую и пяточно-коленную пробу слева выполняет хорошо, не промахивается. Проба на адиадохокинез, устойчивость в позе Ромберга не представляется возможной.
Чувствительная сфера.
Болезненности при пальпации остистых отростков позвонков паравертебральных корешковых зон Валле и Гара нет. Симптомы Нери-Куницина, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича отсутствуют. Определяется поверхностная правосторонняя гемигипестезия в конечностях, на лице, на туловище. Слева ощущения острее. Глубокое мышечно-суставное чувство нарушено в правых конечностях в дистальных и проксимальных отделах. Стереогностическое чувство определить невозможно.
Вегетативная нервная система.
Трофика суставов и кожи хорошая. Дермографизм красный. Ангидроза, гипергидроза нет. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в пределах нормы. Жажды и изменений аппетита нет. Расстройств дефекации и мочеиспускания нет.
Вторая сигнальная система.
Речь – понимание своей и чужой речи происходит с трудом. В следствие чего плохо выполняет задания. Наблюдаются элементы смешанной афазии. Печатный текст читает плохо. Интеллект и память понижены.
Психический статус.
Сознание ясное, плохо ориентируется в пространстве и во времени. Настроение нормальное. Наличия галлюцинаторных, бредовых и навязчивых движений нет.
8. Общее заключение.
На основании анамнеза и физикального исследования можно выделить следующие неврологические синдромы:
1) Центральный правосторонний гемипарез в левой ноге, до плегии в правой руке.
2) Правосторонняя гемигипестезия.
3) Сенситивная правосторонняя гемиатаксия.
4) Смешанная афазия
5) Гипостезия лица справа, парез мимической мускулатуры справа по центральному типу.
6) Аносмия
Топический диагноз.
Можно предположить что такое нарушение двигательной и чувствительной сферы можно привязать к поражению в области внутренней капсулы.
|
|
|
Предварительный диагноз.
Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, опухоль мозга, абсцесс головного мозга.
Дополнительные обследования.
Магнитно-резонасная томография головы от 03.04.12г.
Дифференциация белого и серого вещества сохранена. В левом таламусе визуализируется участок патологического сигнала размерами 33х19х30 мм. с четкими неровными контурами сигнал от него гиперинтенсивный на Т1, FLAIR ИП с гипоинтесивным ободком на Т2*ИП (гемосидерин). В белом веществе лобных и теменных долей с обеих сторон многочисленные очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2 и FLAIR ИП диаметром 3-5мм., здесь же – расширенные периваскулярные пространства. Субарахноидальные конвекстиальные пространства расширены. Боковые желудочки расширены, симметричные, не деформированы. Ширина III желудочка 10мм. Перивентрикулярно выражены широкие зоны лейкоареоза. В заднем роге левого бокового желудочка следы крови. Срединные структуры не изменены. Базальные цистерны свободные. Гипофиз нормальных размеров, расположен в полости турецкого седла. Воронка гипофиза хорошо просматривается, не смещена. Супраселлярная цистерна свободна. Параселлярные структуры не изменены. Соотношение структур в краниовертебранльном переходе сохранено. Миндалины мозжечка расположены на уровне БЗО. Структуры ЗЧЯ не изменены. Придаточные пазухи: в клетках решетчатой кости, правой лобной пазухе, и клетках пирамидки височной кости неравномерно утолщенная слизистая с признаками отека. Носовая перегородка S-образно искривлена. Глазные яблоки расположены обычно. Ретробульбарная клетчатка не изменена. Сигнал от зрительных путей не изменен.
Заключение: МР-признаки кровоизлияния в таламусе слева с прорывом в правый боковой желудочек. Энцефалопатия. Смешанная гидроцефалия заместительного генеза. Правосторонний гайморит. Этмоидит. Правосторонний эпитимпанит, мастоидит.
Протокол обследования ЭЭГ от 12.04.12г
Заключение: Регистрируются выраженные мозговые изменения в виде доминирования медленных волн дельта, и тета-диапозона с устойчивой асимметрией за счет преобладания в левом полушарии. Реакция коры на нагрузки сохранена, торпидная, выраженные признаки дисфункции коры, глубинных образований, срединно-стволовых структур с мезэнцефального уровня с акцентом на левое полушарие. Локальные изменения в глубинных областях слева. Эпи-активности нет.
Общий анализ крови.
От 27.02.12г. Hb – 178г/л; Er - 5,03*1012/л; Lei – 15,4*109/л; Э – 2; М – 5; П/Я – 1; С/Я – 83; ЛФ – 9; Ht – 0,5
От 28.03.12г. Hb – 144г/л; Er - 4,16*1012/л; Lei – 5,9*109/л; Э – 1; М – 9; П/Я – 0; С/Я – 65; ЛФ – 25; Ht – 0,41
Биохимический анализ крови.
От 22.02.12г. АЛТ – 25; креатинин – 108; о.белок – 86,2г/л; альбумины 51,8; ХС – 5,3 ммоль/л; сахар – 6,2 ммоль/л; ПТИ – 864%; ПТВ – 16,3сек; фибриноген 4,81г/л МНО – 2,27ед;
От 06.03.12г. АЛТ – 52; АСТ – 48; о.белок – 66,4г/л; альбумины 51,8; ХС – 4,2 ммоль/л; сахар – 6,2 ммоль/л; ПТИ – 43%; ПТВ – 19,2сек; фибриноген 4,81г/л МНО – 1,45ед; ЛДГ – 556; СРБ – 48; билирубин – 6,4 мкмоль/л
От 09.04.12г. о.белок – 69г/л; альбумины 57,49%; ХС – 5,26 ммоль/л; сахар – 4,51 ммоль/л; ПТИ – 101%; ПТВ – 12,8сек; фибриноген - 6,140г/л; МНО – 0,980ед; АПТВ – 29,4 сек.
Время свертывания - 3мин. 45 сек.; Время кровотечения – 1мин. 15 сек.
Анализ мочи.
От 22.02.12г. цвет – желт.; прозрачная; удельный вес – 1025 ед.
От 28.03.12г. цвет – светло-желтый; мутная; уд.вес – 1013 ед.; белок – 30 ед.
Консультация кардиолога.
Заключение: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4., ХСН 1.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо провести дифференциальный диагноз с ишемическим инсультом, опухолью и абсцессом головного мозга.
Ишемический инсульт.(ИИ)
Наиболее часто ишемический инсульт проявляется при атеросклерозе, реже при гипертонической болезни, а при геморрагическом инсульте(ГИ) чаще в анамнезе бывает гипертоническая болезнь. У данного больного в анамнезе гипертоническая болезнь 3 степени риск развития 4 степени, что говорит в пользу геморрагического инсульта. При геморрагическом инсульте начало заболевания бывает внезапным (острым) после физических или эмоциональных нагрузок. А ишемический инсульт чаще бывает в покое в ночное и утреннее время развивается медленно. При ИИ преобладает очаговая симптоматика, а при ГИ преобладают общемозговые симптомы над очаговыми. При ИИ сознание может быть потеряно на непродолжительное время, а при ГИ потеря сознания обычно длительная влоть до комы. Данный больной находился в коме 10 дней. Ригидность мышц затылка при ИИ отсутствует, а при ГИ наблюдается часто. У данного больного отмечается ригидность затылочных мышц. Ликвор(ранний анализ) при ИИ обычно бывает бесцветный, при ГИ часто кровянистый. Без всяких сомнений, для диагностики геморрагических нарушений предпочтительной является КТ. При МРТ геморрагические очаги выглядят в виде зон повышенной плотности (белого цвета). Эти зоны появляются уже в первые минуты кровоизлияния, что позволяет проводить раннюю дифференциацию геморрагических и ишемических нарушений. Ишемические очаги на МРТ выглядят как зоны пониженной плотности (серого цвета). У данного больного МР-признаки кровоизлияния в таламусе слева с прорывом в правый боковой желудочек.
Опухоль мозга.
Клинические проявления опухолей головного мозга определяются их расположением в ограниченном объёме полости черепа. Сдавливание или разрушение ткани мозга в области опухоли (за счёт прорастания новообразования) обуславливает так называемую первичную, или очаговую, симптоматику. По мере прогрессирования заболевания проявляется так называемая общемозговая симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и внутричерепной гипертензией. Для опухолей характерна кахексия, чего нет у данного больного. Остальные отличия увидим на МРТ при опухоли наблюдается очаг повышенной плотности чаще неоднородной структуры.
Абсцесс головного мозга. До формирования капсулы абсцесс на томограмме выглядит как очаг повышенной плотности в режиме Т2 с неоднородной структурой. Капсула выглядит в режиме Т2 в виде ободка пониженной плотности. Контраст накапливается в,,ткани,, абсцесса и его капсуле. Для опухолей и абсцессов характерно медленное начало.
Окончательный диагноз.
Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в левый желудочек мозга) от 21.02.12г. в виде центрального правостороннего гемипареза в левой ноге, до плегии в правой руке, правосторонней гемигипестезии, сенситивной правосторонней гемиатаксии, смешанной афазии, гипостезии лица справа, пареза мимической мускулатуры справа по центральному типу.
|
|
|
