Особенности сбора анамнеза у гастроэнтерологических больных.

При общении с больным врач является не пассивным слушателем, а играет активную роль.

Прежде всего, следует выяснить, как началось заболевание: остро или постепенно. Затем выясняют характер течения болезни - монотонное, постепенное или рецидивирующее течение. Так, для язвенной болезни обычно характерно рецидивирующее течение, причём рецидивы заболевания могут возникать довольно редко - 1 раз в 2, 3, 4 года. Для многих функциональных заболеваний органов пищеварения, например для дискинезий желчевыводящих путей, синдрома раздражённой толстой кишки более характерно монотонное течение.

Расспрашивая больного, важно выявить причину обострения. Это могут быть нарушения ритма питания, рекомендованной диеты. Важно выявить связь обострения с характером питания, качеством и количеством пищи, с нервно-психическими факторами. Обязательно выясняют, в какие лечебные учреждения больной обращался и когда до момента настоящего осмотра. Следует узнать, какие методики диагностического обследования проводились больному, и каковы результаты этих исследований. Необходимо выяснить эффективность применявшихся ранее терапевтических мероприятий.

Для больных с патологией органов пищеварения весьма важно детально собрать диетологический анамнез. При этом выясняют, какой характер пищи, обычно употребляемой больным. Интересуются, рацион больного отличается разнообразием или питание его одностороннее. Следует помнить, что углеводистая пища благоприятствует развитию бродильной диспепсии, а белковая – к гастриту и другим заболеваниям. Уточняют регулярность приема пищи. При правильном расспросе больного эрудированный врач уже во время расспроса больного может установить предположительный диагноз заболевания.

Объективные (физикальные) методы исследования живота. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Здесь хотелось бы остановиться только на наиболее трудных для понимания студентами вопросах.

Пальпация органов брюшной полости является исключительно важным с диагностической точки зрения методом исследования, требующим высокого искусства в работе врача. Основоположником методики пальпации органов брюшной полости является французский врач конца 19 века Glenard. В последующие годы, в начале 20 века методику Glenard΄а развивали отечественные доктора Образцов и Гаусман. Именно Гаусман сумел довести методику пальпации живота до совершенства. Так получилось, что разработанная методика была описана доктором Гаусманом в книге, изданной на немецком языке и лишь затем - на русском языке. Возможно поэтому глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота получила имя Образцова и Стражеско.

Чрезвычайно важным вопросом гастроэнтерологии является порядок физикального исследования органов брюшной полости. Этот порядок должен неукоснительно соблюдаться врачом, проводящим осмотр и желающим получить при этом максимум необходимой информации. Смысл построения этого порядка прост - при исследовании больного продвигаемся от самой лёгкой по степени воздействия на живот методики к следующей, оказывающей более интенсивное воздействие на органы брюшной полости, а значит могущей быть более тяжёлой для больного.

ПОРЯДОК ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

1. Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении.

2. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота.

3. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

4. Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости).

5. Аускультация живота.

6. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско.

7. Определение болевых точек и болевых симптомов.

Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивают форму живота – правильная форма, втянутый живот, выпученый, опущенный (выпячивание живота ниже пупка).

Определяют, имеются ли грыжевые выпячивания в области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях. При осмотре больного в горизонтальном положении лучше выявляется «лягушачий живот» при асците, легче увидеть опухоль в брюшной полости, образование кисты, увеличение органов.

Поверхностная пальпация.

При её проведении больной должен занять определенное положение: лёжа на спине, ноги и руки вытянуты вдоль тела, врач сидит на стуле рядом с койкой больного по правую сторону от больного (таз врача на уровне таза больного). Пальпацию проводят, легко надавливая на живот по часовой стрелке, начиная с того участка, где нет боли, медленно и плавно.

Задачи: 1. Ориентировочное выявление болезненности; 2. Выявление мышечного напряжения стенки живота (дефанса); 3. Выявление грыжевых выпячиваний.

Напряжение – перитонит – симптом Щёткина-Блюмберга – боль появляется при отнятии руки от живота.

Выявление зон кожной гиперестезии.

Существуют 2 метода определения зон кожной гиперестезии: 1. с помощью иглы – проводят с одинаковой силой покалывание иглой по симметричным участкам живота; 2. метод кожного валика – проводится перекатывание кожной складки между пальцами врача.

Основано это исследование на том, что импульсы от внутренних органов идут в сегменты спинного мозга и возвращаются по нейрону к коже. Следовательно, появление болезненности кожи указывает на патологию внутреннего органа, иннервируемого тем же нейроном, что участок кожи.

Так, при хроническом холецистите выявляется кожная гиперестезия в правом подреберье и в области правой лопатки. При хроническом колите – в нижней части живота в подвздошных областях (при тифлите - справа, а при сигмоидите - слева).

При панкреатите зоны кожной гиперестезии выявляются в левом подреберье или кольцеобразно на уровне пупка.

При таких заболеваниях, как гастрит, язвенная болезнь, энтериты зоны кожной гиперестезии не определяются.

Перкуссия живота позволяет выявить зоны его болезненности. Лёгкая перкуссия и пальпация выявляют точечную болезненность. У больного язвенной болезнью определяется точечная болезненность в эпигастрии, в зоне проекции желудка на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя). Характер звука, получаемого при перкуссии в области желудка в норме тимпанический.

Перкуторно определяют также размеры желудка, печени, селезенки.

Следует отметить, что если при перкуссии области печени её тупость не определяется, а при перкуссии получается тимпанический звук, то это указывает на перфорацию желудка или кишечника. У больных с асцитом перкуторно определить размеры органов, располагающихся в брюшной полости весьма затруднительно.

Аускультация живота позволяет выявить пристальтику кишечника. У здоровых людей обычно выявляется урчание, переливание в кишечнике, а при перитоните, непроходимости кишечника нередко выявляется полная тишина. При перитоните редко можно определить шум трения брюшины над печенью и селезенкой.