Гемоглобиногенные пигменты, последствия нарушения их обмена.

Гемоглобин - хромопротеид, содержащий железопорфириновый комп­лекс - гем (Fe-протопорфирин IX). Белковая часть молекулы гемоглобина -олигомерный белок, состоящий из 4 полипептидных цепей (две идентичные

альфа-цепи и две идентичные бета-цепи), каждая из которых состоит из 140 аминокислот. Также имеются железопорфириновые комплексы - цитохромы, каталазы, пероксидазы.

В результате физиологического распада эритроцитов образуются пигмен­ты: ферритин,гемосидерин, билирубин.

В патологических условиях вследствие различных причин гемолиз может быть резко усилен и осуществляться как в циркулирующей крови (интравас-кулярно), так и в очагах кровоизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов появляется ряд других пигментоо: гематины, порфирин.

Нарушения обмена гемоглобиногенных пигментов называются в зависи­мости от вида пигмента, участвующего в патологическом процессе: гемоси-дероз, гемохроматоз, желтуха, гемомеланоз, порфирия.

Ферритин — железопротеид, он является транспортной формой железа в организме, как поступившего с пищей (анаболического), так и возникшего в результате распада гемоглобина (катаболического). При гипоксии возникает SH-ферритин, обладающий вазопаралитическими свойствами.

В патологии наибольшее значение имеет полимер ферритина — гемоси­дерин. Полимеризация избытка ферритина происходит обычно в клетках СМФ,

называемых сидеробластами (сидерофагами). Избыточное образование гемо-сидерина называется гемосидерозом, который может иметь как общий, так и местный характер. Общий гемосидероз развивается при резко выраженном внутрисосудистом гемолизе (гемолитическая анемия, после переливания иног-руппной крови, при резус-конфликте, воздействии гемолитических ядов, не­которых инфекционных заболеваниях). Сидеробластами становятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов селезенки, печени, костного мозга, лим­фоузлов, эпителиальные клетки печени, почек, легких. Гемосидерин может накапливается и в строме. Перечисленные органы приобретают буроватый оттенок и несколько уплотняются. Наряду с этим возможен местный гемоси­дероз, при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний, в том числе при хроническом застойном полнокровии легких (рис. 23).

Гемосидерин при световой микроскопии имеет бурый цвет и мелкозерни­стую консистенцию. Он легко выявляется с помощью гистохимических реак­ций на железо, с использованием сернокислого аммония и в реакциях с обра­зованием берлинской лазури и турнбуленовой сини. В трупе гемосидерин вме­сте с сероводородом, образующимся в кишке, образует сернистое железо, определяющее темно-серое окрашивание тканей трупа после начала его раз­ложения. Аналогичные изменения происходят и при гангрене легких.

Гематины образуются только в условиях патологии. Они представляют собой окисленную форму гема при гидролизе оксигемоглобина.

К числу гематинов относится гемоме.чанин — пигмент, накапливающийся внутри эритроцитов под воздействием малярийного плазмодия, который ис­пользует для своего питания глобин. Гем же окисляется и превращается в ге-момеланин, или малярийный пигмент. Он имеет вид черных мелких зерен, которые после распада эритроцитов захватываются клетками СМФ в селезен­ке и купферовскими клетками в печени. Этот пигмент определяет макроско­пически темно-серый цвет этих органов при хронической малярии, а при ко­матозной форме острой малярии дымчатую окраску головного мозга.

Солянокислый гематин образуется из крови в желудке, при воздействии соляной кислоты желудочного сока на гемоглобин. Гематин придает геморра­гическим эрозиям желудка или язвам желудка буро-черный цвет. Рвотные массы при желудочном кровотечении приобретают из-за соляной кислоты цвет "ко­фейной гущи".

К гематинам относится и формалиновый пигмент, образующийся посмер­тно в виде темно-коричневых игл или гранул при помещении тканей в форма­лин с кислой реакцией.

Билирубин — желчный пигмент, образующийся из гема при потере желе­за и развертывании тетрапирольного кольца (разрывается связь между 1 и 2 кольцами порфиринового кольца). Первоначально образуется зеленый пиг­мент - вердоглобин (холеглобин). В молекуле вердоглобина еще сохраняется атом железа и белковый компонент. Распад вердоглобина происходит, вероят­но, спонтанно, с высвобождением железа и белка-глобина, при этом образует­ся биливердин. Биливердин ферментативным путем восстанавливается в би­лирубин - основной желчный пигмент у человека. Пигмент поступает в кровь, где соединяется с альбумином - называется свободным или непрямым (для его определения диазореактивом Эрлиха требуется осаждение белков спир­том). В дальнейшем после конъюгации с глюкуроновой кислотой в печени билирубин теряет токсичность и обозначается термином прямой (так как для выявления не требует предварительного осаждения белка).

В крови взрослого человека содержится в среднем 15 мкмоль/л общего билирубина. Около 75% его приходится на непрямой билирубин. Повышение количества билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л приводит к развитию жел­тухи. Накопление билирубина в крови с последующим отложением его в тка­нях (желтуха) возможно при разных обстоятельствах (рис. 24). Различают:

1) гемолитическую (надпеченочную) желтуху, которая развивается при усиленном гемолизе: отравлении гемолитическими ядами, при некоторых ин­фекционных заболеваниях, при переливаниях несовместимой крови, при ре­зус конфликте, заболеваниях системы крови (гемолитические анемии, гемоб-ластозы), в крови накапливается преимущественно непрямой билирубин, об­ладающий сродством к нервной ткани в узлах основания головного мозга, что вызывает их повреждение;

2) паренхиматозную (печеночную) желтуху, имеющую лимонный отте­нок, она возникает.при инфекционном вирусном гепатите, при циррозах. В результате повреждения гепатоцитов в тканях и крови накапливается непря­мой (неконъюгированный) и прямой (билирубин-гаюкуронид) билирубин;

3) механическую (подпеченочную) желтуху, имеющую охряно-желтый цвет, она наблюдается при нарушении прохождения желчи по желчным про­токам, в частности, у детей при их врожденной атрезии, а у взрослых — при камнеобразовании или сдавлении опухолью, исходящей из желчных протоков или окружающих органов (опухоль головки поджелудочной железы, метаста­зы опухоли в лимфоузлы ворот печени); развиваются изменения печени, обус­ловленные застоем желчи (холестазом): увеличение размеров, окраска приоб­ретает темно-зеленый цвет; гистологически - желчные цилиндры в желчных протоках, желчные тромбы в желчных капиллярах, скопления желчного пиг­мента в гепатоцитах. В этом случае в крови и тканях накапливаются прямой билирубин и желчные кислоты.

В случае образования билирубина в массивных кровоизлияниях в патоло­гической анатомии иногда используется устаревший термин гематоидин.

Порфирины — это предшественники тема, представляющие собой замк­нутое тетрапирольное кольцо не содержащее железа.

Порфириями называют первичные, как правило, наследственные заболе­вания с тяжелыми нарушениями обмена порфиринов и их предшественников, обусловливающих клиническую картину (повышенная чувствительность к солнечному свету). Соответственно месту основного метаболического дефек­та они делятся на эритропоэтические, печеночные, смешанные. Порфирии относят к молекулярным заболеваниям. Основное значение имеют нарушения образования энзимов, участвующих в цепи их синтеза.

Порфиринурияии называют вторичные нарушения в обмене порфиринов, развивающиеся в ходе другого заболевания. Избыточное количество порфи­ринов может образовываться при некоторых интоксикациях (алкоголь, соли свинца, барбитураты) и авитаминозах (пеллагра).

Тирозин-триптофановые (протеиногенные) пигменты и последствия нарушения их обмена. К ним относят изменения содержания меланина в ме­стах его образования — в меланобластах и меланоцитах базального слоя эпи­дермиса, сетчатки и радужки. Меланин - пигмент черного цвета, окрашива­ющий кожу, глаза, волосы. Образуется из тирозина в присутствии тирозина-зы и кислорода. Увеличение содержания меланина может быть распространенным при кахексии, туберкулезе или опухоли надпочечников, а также при их гипоплазии или атрофии, в том числе обусловленной дли­тельным введением кортикостероидов (см. стр. 319). Возможно также мест­ное усиление образования меланина при пороках развития кожи (невус — родимое пятно) или опухоли (меланома).

Местный или общий меланоз может развиться при эндокринных расстрой­ствах — аденоме гипофиза, гипогонадизме, гипертиреоидизме, сахарном диа-

бете, опухолях яичников, а также при использовании гормональных контра­цептивов и беременности.

С другой стороны, возможно уменьшение содержания меланина, это обо­значается термином альбинизм (при общем характере процесса) или лейкодер­ма при очаговом уменьшении содержания меланина, например при проказе.

К тирозин-трицтофановым пигментам относится также адренохром (про­дукт окисления адреналина), образующийся в клетках мозгового слоя надпо­чечников, и близкий к серотонину пигмент гранул энтерохромаффинных кле­ток, в частности, пищеварительного тракта. Усиление размножения эн­терохромаффинных клеток в разных органах особенно типично при некоторых опухолях — карциноидах (апудомах).

Липидогенные пигменты (липопигменты). К ним обычно относят лилофусцин, выявляемый, в частности, при атрофии. Это пигмент коричневого цвета, обнаруживается во всех клетках и тканях человека и животных. Так называемый "пигмент старения" или "пигмент изнашивания". Он появляется при хронической гипоксии клетки, и свидетельствует о переходе тканевого дыхания на пентозный шунт. Он способен связывать кислород без участия цитохромов. К этой же группе относят липохромы, окрашенные каротиноидами, ими определяется желтоватый цвет сыворотки крови.

К сложным белкам относятся также нуклеопротеиды. В случае наруше­ния их обмена, а также при избыточном поступлении с пищей белков и кле­точных ядер, особенно икры, происходит образование большого количества мочевой кислоты и ее солей. Их отложение в ткани, в частности, в соедини­тельную ткань вокруг мелких суставов, особенно конечностей, типично для подагры. Здесь возникают реактивные разрастания соединительной ткани с гигантскими клетками и происходит деформация этих суставов, что сопро­вождается болевым синдромом.

При выпадении тех же солей в просветы канальцев почки, что происходит с разной степенью выраженности у детей вскоре после рождения, возникает процесс, обозначаемый термином мочекислый инфаркт. В этом случае даже макроскопически видны полоски интенсивно желтого цвета в мозговом слое почки. В дальнейшем эти соли вымываются током мочи.

При выпадении тех же мочекислых солей в лоханке или мочевом пузыре образуются относительно мягкие камни желто-бурого цвета (ураты) различ­ных размеров, чаще округлой формы.

 

4. Тромб с явлением организации - 8

Микро: васкуляризация, тромбические массы:фибрин, эритроциты, лейкоциты. Соедин. Ткань врастает в тромб. Прижизненное свертывание крови в полости сосуда или сердца. Спаен со стенкой головкой, есть тело и хвост. Исход: аутолиз, эмболия, организация, гнойное расплпавление

Тромбоз (от греч. thrombosis) – прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом.

Свертывание крови наблюдается в сосудах после смерти (посмертное свертывание крови). А выпавшие при этом плотные массы крови называют посмертным свертком крови. Кроме того, свертывание крови происходит в тканях при кровотечении из поврежденного сосуда и представляет собой нормальный гемостатический механизм, который направлен на остановку кровотечения при повреждении сосуда.

Согласно современному представлению, процесс свертывания крови совершается в виде каскадной реакции (“теория каскада”) – последовательной активации белков предшественников, или факторов свертывания, находящихся в крови или тканях (подробно эта теория изложена в лекции кафедры патологической физиологии).

Помимо системы свертывания, существует и противосвертывающая система, что обеспечивает регуляцию системы гемостаза – жидкое состояние крови в сосудистом русле в нормальных условиях. Исходя из этого, тромбоз представляет собой проявление нарушенной регуляции системы гемостаза.

Тромбоз отличается от свертывания крови, однако это различие несколько условно, поскольку и в том, и другом случае запускается каскадная реакция свертывания крови. Тромб всегда прикреплен к эндотелию и составлен из слоев связанных между собой тромбоцитов, нитей фибрина и форменных элементов крови, а кровяной сверток содержит беспорядочно ориентированные нити фибрина с расположенными между ними тромбоцитами и эритроцитами. Причины тромбоза:

Болезни сердечно-сосудистой системы, Злокачественные опухоли Инфекции Послеоперационный период

Механизмы тромбообразования: Свертывание крови – коагуляция Склеивание тромбоцитов – агрегация Склеивание эритроцитов – агглютинация Осаждение белков плазмы – преципитация

Морфология и типы тромбов. Тромб представляет собой сверток крови, который прикреплен к стенке кровеносного сосуда в месте ее повреждения, как правило, плотной консистенции, сухой, легко крошится, слоистый, с гофрированной или шероховатой поверхностью. Его необходимо на вскрытии дифференцировать с посмертным свертком крови, который нередко повторяет форму сосуда, не связан с его стенкой, влажный, эластичный, однородный, с гладкой поверхностью.

В зависимости от строения и внешнего вида различают: белый тромб; красный тромб; смешанный тромб; гиалиновый тромб.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов, образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая скорость кровотока.

Красный тромб составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина как в ловушку. Красные тромбы обычно формируются в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.

Смешанный тромб встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. В смешанном тромбе различают: головку (имеет строение белого тромба) – это наиболее широкая его часть;

тело (собственно смешанный тромб);

хвост (имеет строение красного тромба).

Головка прикреплена к участку разрушенного эндотелия, что отличает тромб от посмертного свертка крови.

Гиалиновый тромб – особый вид тромбов. Он состоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся массы напоминают гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного русла. Иногда обнаруживаются тромбы, составленные почти полностью из тромбоцитов. Они обычно формируются у пациентов, которые лечатся гепарином (его антикоагуляционное влияние предотвращает формирование фибрина).

По отношению к просвету сосуда различают:

пристеночный тромб (большая часть просвета свободна); обтурирующий или закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт).

Исход тромбоза Образование тромбов вызывает ответ организма, который направлен на устранение тромба и восстановление кровотока в поврежденном кровеносном сосуде. Для этого имеется несколько механизмов:

Лизис тромба (фибринолиз), приводящий к полному разрушению тромба – идеальный благоприятный исход, но встречается очень редко. Фибрин, составляющий тромб, разрушается плазмином, который активируется фактором Хагемана (фактор XII) при активации внутреннего каскада свертывания крови (то есть фибринолитическая система активируется одновременно с системой свертывания; этот механизм предотвращает чрезмерный тромбоз). Фибринолиз обеспечивает предотвращение формирования излишка фибрина и распад маленьких тромбов. Фибринолиз менее эффективен при разрушении больших тромбов, встречающихся в артериях, венах или сердце. Некоторые вещества, типа стрептокиназы и тканевых активаторов плазминогена, которые активируют фибринолитическую систему, являются эффективными ингибиторами тромбообразования при использовании немедленно после тромбоза и вызывают лизис тромба и восстановление кровотока. Они используются с успехом в лечении острого инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен и острого периферического артериального тромбоза.

Организация и реканализация обычно происходят в больших тромбах. Медленный лизис и фагоцитоз тромба сопровождаются разрастанием соединительной ткани и коллагенизацией (организация). В тромбе могут образоваться трещины – сосудистые каналы, которые выстилаются эндотелием (реканализация), благодаря чему кровоток в некоторой степени может быть восстановлен. Реканализация происходит медленно, в течение нескольких недель, и, хотя она не предотвращает острые проявления тромбоза, может слегка улучшать перфузию ткани в отдаленные сроки. Петрификация тромба – это относительно благоприятный исход, который характеризуется отложением в тромбе солей кальция. В венах этот процесс иногда бывает резко выражен и приводит к формированию венных камней (флеболиты). Септический распад тромба – неблагоприятный исход, который возникает при инфицировании тромба из крови или стенки сосуда.

Значение тромбоза определяется быстротой развития, локализацией, распространенностью и его исходом.

В некоторых случаях можно говорить о положительном значении тромбоза, например, при аневризме аорты, когда организация тромба ведет к укреплению истонченной стенки сосуда.

В большинстве случаев тромбоз – явление опасное. В артериях обтурирующие тромбы могут стать причиной развития инфарктов или гангрены. Пристеночные тромбы в артериях менее опасны, особенно если они формируются медленно, поскольку за это время могут развиться коллатерали, которые обеспечат необходимое кровоснабжение.

Обтурирующие тромбы в венах обусловливают местное венозное полнокровие и в клинике дают различные проявления в зависимости от локализации. Например, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки ведет к смертельному нарушению мозгового кровообращения, тромбоз воротной вены – к портальной гипертензии, тромбоз селезеночной вены – к спленомегалии. При тромбозе почечных вен в ряде случаев развивается или нефротический синдром, или венозные инфаркты почек, при тромбофлебите печеночных вен – болезнь Хиари. Клиническое значение тромбов вен большого круга кровообращения заключается еще и в том, что они служат источником тромбоэмболии легочной артерии и являются, таким образом, смертельными осложнениями многих заболеваний

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: